重症患者的镇静与药物选择.ppt

重症患者的镇静与药物选择WolfgangHeinrichsJohannesGutenbergUniversityMainz,FRG,危重患者,重症监护,人工通气,应激,重要器官需要维持正常功能，减轻应激反应至关重要.,现代镇静:监护与记录,RAMSAY-Score,afterRamsayetal.,BrMedJ22:656,1974,镇痛+镇静,镇静之前:镇痛充分苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感活动可乐定Dexmedetomedin,镇痛,鸦片类iv苏芬太尼芬太尼吗啡雷米芬太尼氯胺酮/S-氯胺酮局部麻醉硬膜外，神经丛阻滞PCA/PCEA,鸦片类-背景敏感(ContextSensitive)半衰时间,一定输注时间后，血浆浓度降至50%所需时间,ICU,雷米芬太尼+丙泊酚vs.苏芬太尼+丙泊酚雷米芬太尼停药后20分钟:100%患者清醒苏芬太尼停药后30分钟:70%患者清醒雷米芬太尼组:需更多丙泊酚副作用:雷米芬太尼输注的意外中止造成应激与疼痛.,SolteszS,BiedlerA,SilomonM,etal.创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼与苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转BRITJANAESTH86(6):763-768JUN2001,镇痛与镇静,如果镇痛是首要的:为什么还要镇静?,镇静时的氧耗,镇静,丙泊酚咪唑安定氟硝安定神经安定剂氯胺酮,丙泊酚镇静的优势,镇静的深度可控真实模拟昼-夜节律快速复苏与清醒可保持持续交流,Thiopental,芬太尼,Kontext-sensitiveHalflife,苏芬太尼丙泊酚,输注(小时),after:Hughesetal.,Anesthesiology76:334,1992,咪唑安定,阿芬太尼,应用咪唑安定后复苏,丙泊酚镇静的不足之处?,脂肪负荷?,脂肪-负荷丙泊酚1%vs.2%,ICU中脂肪不耐受性综合征,ARDSMOF败血症肝衰竭肝素(小剂量)任何原因导致的休克,脂肪监测,脂血症(低敏感度)血清甘油三酯72小时SeSAMIII,咪唑安定90mg/50ml0,5-7ml/h“封顶效应”芬太尼1,5mg/50ml2-8ml/h可乐定2,25mg/50ml0,5-2ml/h,J.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen1999,费用如何?,ICU药物花费,J.Martin,M.Messelken,ICU总费用,A.Bach,Heidelberg,减少持续静脉镇静治疗的目的在于缩短机械通气时间,持续静脉镇静造成机械通气的延长Kollef-MH;Levy-NTetal:Chest.1998Aug;114(2):541-8,每日自主通气的练习可减短机械通气的时间，减少重症监护费用，比普通治疗并发症更少.,机械通气时识别患者自主通气能力的效应.Ely-EW;Baker-AMetal:N-Engl-J-Med.1996Dec19;335(25):1864-9,MainzICU费用1999-2000,ICU,JohannesGutenberg-UniversityMainz,MedicalSchool,预算-盈余2000,SESAM-理念的实现有创人工通气的每日削减更多使用无创面罩通气更多应用外源性营养,ICU,JohannesGutenberg-Unive