双C在糖尿病患者治疗中的应用ppt课件

双“C”在糖尿病患者治疗中的应用,1,糖尿病治疗之“五驾马车”,2,3,胰岛素泵持续皮下注射（CSII）动态血糖连续监测系统（CGMS）定义：CGMS和CSII的联合应用，根据CGMS的监测结果，调整胰岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到控制标准的治疗方案，称“双C”治疗。,“双C”简介,3,CGMS临床应用,糖尿病评估制定，调整，评估治疗方案糖尿病教育工具其他疾病的辅助诊断,4,黎明现象,CGMS的临床应用-评估工具,5,苏木杰现象,CGMS的临床应用-评估工具,6,探测指血未发现的高血糖,CGMS的临床应用-评估工具,7,夜间/无感知低血糖,CGMS的临床应用-评估工具,8,频发低血糖,CGMS的临床应用-评估工具,9,发现低血糖发生规律,CGMS的临床应用-评估工具,10,新发糖尿病患者,CGMS的临床应用-评估工具,单纯餐后高血糖的糖尿病患者,11,CGMS临床应用,糖尿病评估制定，调整，评估治疗方案糖尿病教育工具其他疾病的辅助诊断,12,饮食疗法,CGMS的临床应用-评估工具,第一天动态显示饮食明显升高血糖，夜间有低血糖,第二天改变饮食结构，并停止下午间食，入睡前加牛奶,第三天白天继续良好饮食结构，夜间无低血糖,13,运动疗法,CGMS的临床应用-评估工具,第一天发现午餐后有高血糖并持续下午血糖偏高,第二天午餐和晚餐后散步，效果明显,14,CGMS的临床应用-评估工具,新诊断T2DM，女，48岁。治疗方案为饮食加运动，,以餐后血糖增高为主,15,治疗方案:口服药控制餐后血糖，三餐口服拜糖平和二甲双胍，一周后复查，三餐后血糖明显降低，并未出现夜间低血糖，血糖波动减少,16,患者由常规胰岛素治疗改为CSII疗法,第一天注射30R，CGMS发现午餐后高血糖，夜间低血糖,第二天中午改为CSII，改善午餐后高血糖，纠正夜间低血糖,CSII,第三天，午餐后高血糖消失，夜间血糖平稳，血糖控制满意,17,18,胰岛素泵持续皮下注射（CSII）动态血糖连续监测系统（CGMS）定义：CGMS和CSII的联合应用，根据CGMS的监测结果，调整胰岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到控制标准的治疗方案，称“双C”治疗。,“双C”治疗,18,19,经典“双C”方案：CGMS+CSII,-佩戴CGMS,-佩戴CGMS-同时植入泵,双C调整第二天,双C调整第三天,双C调整第一天,双C调整第四天,19,20,某患者“双C”治疗前后的血糖图,双C治疗前血糖,双C治疗1月后血糖,20,21,开展双C治疗的意义,1.提供优化血糖管理方案，血糖快速平稳达标2.帮助病人教育，提高病人依从性和自我血糖管理能力,21,减少夜间基础率,纠正夜间低血糖,CSII治疗调整方案举例一,CGMS的临床应用-方案调整,22,增加早餐前大剂量,纠正早餐后高血糖,CGMS的临床应用-方案调整,CSII治疗调整方案举例二,23,CGMS临床应用,糖尿病评估制定，调整，评估治疗方案糖尿病教育工具其他疾病的辅助诊断,24,夜间休息不好,饮早茶,没运动,血糖读图,三日血糖变化原因,25,男T1DM40岁病程2年双C观察血糖波动,教育案例一：,26,寻找原因：使用超短效INS，大剂量15分钟后进餐，先吃菜后吃饭,改变进餐习惯，注射大剂量后即进餐，或者考虑使用方双波,27,男40岁2DM病程6年住院双C观察,教育案例二：,28,分析原因：饮食不规律，加餐未补充大剂量，大剂量剂量有时不足,1：加餐注射大剂量2：午餐经常宴会，改为双波3：根据进餐数量，适当增加某餐的大剂量,29,早餐：无糖麦片,晚餐后运动一小时,早餐：豆浆，花卷,宴会,早餐：牛奶鸡蛋,宴会,午餐后散步,教育案例三：,30,使患者改变饮食结构和习惯增加运动的积极性改变生活规律配合医生进行治疗方案的调整更容易接受和使用CSII的高级功能,患者的高度参与，良好的控制血糖！,CGMS-糖尿病教育工具,31,CGMS临床应用,糖尿病评估制定，调整，评估治疗方案糖尿病教育工具其他疾病的辅助诊断,32,glucoseconcentration(mmol/L),glucoseconcentration(mmol/L),周健,贾伟平,等.动态血糖监测胰岛素瘤一例并文献复习.上海医学,2006,29:16-19.,CGMS有助于分析低血糖发生的类型、原因和时间分布,应用于胰岛素瘤的鉴别诊断,术前,术后,血糖2.8mmol/L所占的时间百分比为34（8h15min）,3.57.7mmol/L,33,胃轻瘫的糖尿病患者,进餐注射速效胰岛素先低血糖后高血糖,34,35,双C的应用,35,36,连续血糖监测系统,提供全面血糖信息,医师解读血糖信息,制定调整治疗方案,胰岛素泵提供最模拟胰岛B细胞的胰岛素输注方式,36,37,双C应用第一步根据CGMS图指导CSII初始剂量,CSII总量设定：-根据血糖总体控制水平决定总量增减基础量/大剂量分配：-根据餐前和餐后血糖水平决定比例的分配基础率分段：-根据空腹和餐前血糖水平决定基础率的分段,37,胰岛素泵剂量初调,38,每日胰岛素用量的计算,39,未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算,胰岛素泵初始胰岛素总量的计算主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平情况胰岛素剂量分配：基础和餐时胰岛素量分别占总量的50%左右可参考下列输注率：10:00PM至3:00AM=0.9U/h3:00AM至8:00AM=1.2U/h8:00AM至10:00PM=1.0U/h餐时胰岛素分配为各餐占1/3如果睡前必需进食，也可参考每天胰岛素总量的20，10，15，5分别在三餐前和睡前给予,已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算,一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）（70-100）,已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日胰岛素总量使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDI少。具体用量可根据患者血糖控制情况而定,每日基础输注量和餐前大剂量的分配,每日基础输注量=全天胰岛素总量（40%60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3分配,42,基础率的设定,基础输注率的设定模式较多，可根据糖尿病类型、生活方式、血糖控制的需要以及个体差异分为一个或多个时间段设置T2DM根据夜间血糖、黎明现象、餐前血糖监测情况和运动强度，临床大多分为3-6个时间段在初始治疗阶段，T1DM可能需要6个甚至更多时间段基础输注率的设定；应较小剂量的起始基础输注率以及多个时间分段设定；常规地分为6个时间段则可以涵盖三餐进餐情况和日间血糖波动来设定在运动或某些特殊情况（如腹泻、呕吐）时，可相应地设定临时基础输注率,43,餐前大剂量的设定,常规餐前大剂量：在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素设定方法：按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量：餐前大剂量总量不变，在30min到8h内均匀输注一个餐前大剂量双波餐前大剂量餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量,44,如何设置初始基础率？,一段法多段法,45,一段法,46,47,多段法-两段,48,降低半夜低血糖时基础率,多段法-两段,49,多段法-两段,50,多段法三段,51,粗调基础率的原则,基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（速效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u0.4u/小时临床上常分为36段,52,53,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,53,54,用泵前总量：40u,用泵的起始剂量：36u,总基础量：18u,总餐前量：18u,每小时基础率：0.75u/h,早：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,90,50%,50%,1/24,40%,30%,30%,举例,54,55,双C应用第二步根据CGMS图指导CSII剂量调整,CGMS读图三步法，精细调整CSII治疗方案！-Step1:首先观察整体血糖，指导CSII总量的增减-Step2:观察夜间和餐前血糖，指导基础率的调整需考虑的因素:各种事件（运动、食物、情绪等）的影响-Step3:观察同一餐前和餐后血糖，指导大剂量剂量的调整和波形的选择需考虑的因素:各种事件（进餐时间、数量和成分等）的影响,55,56,基础率从一段到多段的原则,开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率。基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）。,56,57,双C治疗基础率调整,基础胰岛素过量,2.2mmol/L,5.6mmol/L,缺乏基础胰岛素,11.1mmol/L,57,58,双C应用第三步根据CGMS图评估CSII治疗效果,血糖水平血糖波动,58,59,双C应用,Step1,Step2,Step3,大事件功能：病人教育-提高病人对双C疗法的依从性，加强自我管理能力帮助医生-优化双C的血糖管理方案,59,60,双C第一天：CGMS评估和认知DM,24小时的基础血糖图：1、符合精确度标准2、血糖控制目标：3.9-8.0mmol/L3、波动：目标以内血糖：62%高于目标的范围：22%低于目标的范围：16%4、现象：夜间低血糖午餐后高血糖,男1DM12岁MDI治疗，胰岛素总量50单位,60,61,根据用泵前的用量计算：一日总量(T)用泵前胰岛素用量80%（60%血糖达标，同时有低血糖发生，上泵时考虑减量20%）,双C二天：CGMS指导CSII的初始剂量设置,总量设置：40单位,剂量分配：基础量16单位、大剂量24单位,40:60原则：适用于儿童及青少年糖尿病患者因发现夜间低血糖，餐后有高血糖，故40%用于基础率，60%用于餐前量,基础率分段：基础量16单位，平均基础率0.65单位/小时,戴泵治疗,61,62,Step1观察整体血糖,问题：夜间低血糖、餐后高血糖解决：减少基础率、增加大剂量,双C第三天：CGMS指导CSII方案调整,62,63,Step2观察夜间和餐前血糖,-问题:上半夜血糖下降过快、下半夜血糖相对平稳-解决:降低0:00-3:00的基础率，3:00-8:00基础率不变,63,64,问题：早餐前和午餐前血糖低血糖晚餐前高血糖,解决发案：减少上午基础率、增加下午基础率餐前适当加餐减少运动量,64,65,Step3观察同一餐前和餐后血糖,问题：早餐前