急腹症2018新医学PPT.ppt

急性腹痛的诊治,定义,由于各种原因，腹腔内、盆腔内及腹膜后组织或脏器发生了急剧病理变化产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现；需紧急处理。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。,第一节概述,分类：炎症性脏器穿孔性或破例性脏器梗阻性或绞窄性脏器扭转性出血性和损伤,一、引起急性腹痛的常见疾病（一）消化系统疾病急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、胆道蛔虫症等。（二）泌尿系统疾病上尿路结石、下尿路结石、泌尿系感染等。（三）妇科疾病宫外孕、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、痛经等。（四）心胸疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、下叶大叶性肺炎、干性胸膜炎等。,五）血管性疾病腹主动脉瘤、肠系膜血管栓塞、动脉夹层等。,二、临床急诊处理程序,急症处理的程序应该是三个重要步骤：简要收集资料判定病情采取急救措施。（一）临床资料的收集1、病史与症状主要靠询问方法来收集（1）现病史主要症状：腹痛起病缓急疼痛的部位、性质、持续性还是阵发性，有无放射。腹痛的严重程度。与呼吸及体位的关系，影响腹痛的一些因素。,伴随症状,发热消化道症状：恶心、呕吐；腹胀、腹泻、便秘、呕血心肺症状：胸闷、气短、心悸泌尿系症状：尿血、尿急、尿频、尿痛外生殖器症状：阴道出血、阴囊形状、肿胀、疼痛，睾丸大小发病诱因和原因：饮食不洁、油腻饮食、暴饮暴食及酗酒；外伤,（2）既往史,是否有蛔虫症、溃疡病、胆结石、腹部手术史；以往有无类似发作有无糖尿病、高血压病史；长期及近期用药史（3）月经史（4）年龄,2、体格检查与辅助检查（1）体格检查要点一般情况：注意患者的表情、神态、营养状况有无皮疹、脱水、水肿、黄疸体位:自主体位被动体位辗转体位生命体征，注意有无休克心肺情况腹部检查应注意,视诊：外形（膨隆、凹陷），胃型、肠型、胃肠蠕动波（幽门梗阻？肠梗阻？）；,触诊：压痛、反跳痛和肌紧张（腹膜炎体征外科情况？）肿块叩诊：有无移动性浊音（腹水？内出血？）肝浊音界是否消失（穿孔？）听诊：肠鸣音有无异常（活跃胃肠炎？肠梗阻？消失：麻痹性肠梗阻？）肛门、外生殖器，必要时做妇科检查,（2）必要的辅助检查,化验血、尿、粪常规血肝功（包括转氨酶与胆红素）、心肌酶、电解质、血糖血、尿淀粉酶（适用于怀疑胰腺炎的患者）心电图：适用于不明原因的上腹痛患者，尤其是老年患者,影像学检查X线：立卧位腹平片和胸片（适用于怀疑胃肠穿孔、肠梗阻或肺炎患者）腹部B超检查：重点检查肝胆胰脾、双肾、输尿管及腹腔CT检查：适用于怀疑肝胆与胰腺疾患血管造影：适用于怀疑肠系膜血管病患者,影像学检查,胸部正位片+腹部立卧位平片（怀孕者除外）腹腔盆腔CT检查,诊断性腹腔穿刺，腹水化验内镜检查：适用于怀疑溃疡、肿瘤的患者,（二）判断病情包括三个步骤：是不是急腹症、可能时什么脏器的疾病、疾病属性是否相符1、怎样判断是不是急腹症,病变部位的脏器定位,2、可能是什么脏器的疾病关键环节是熟悉两个：一是病变部位的脏器定位；二是病变的特异性临床特点,急腹症病变性质的临床表现特点,（三）采取急救措施急性腹痛常用抗生素用药量及途径,1.非手术治疗原则2.止痛药的应用禁用强效止痛药排除梗阻情况下，可选用解痉类止痛药3.抗生素的应用：所有合并发热或白细胞升高的腹痛患者,常用抗生素,青霉素类：青霉素、哌拉西林他唑巴坦头孢类：头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他定、头孢硫咪等氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素等喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等。大环内酯类：红霉素、林可霉素等。碳希类：亚胺培南-西司他丁。抗厌氧菌类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑,（4）抑酸药的应用：适用于胰腺炎、溃疡病及所有不明原因的上腹痛。静脉滴注西咪替丁0.6，Bid，或奥美拉唑40mgBid。,（5）对于明显腹胀的患者应留置胃管，进行胃肠减压2.手术指征：（1）空腔脏器穿孔伴弥漫性腹膜炎（2）实质脏器破裂、大动脉瘤破裂，宫外孕合并出血性休克（3）血管闭塞和组织缺血性坏死疾患，如肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻。,3.术前准备:(1)禁食、禁饮水（12小时禁食、4小时禁水）(2)半坐位（没有休克时）（3）胃肠减压（4）建立静脉通道，补液（5葡萄糖、生理盐水、平衡盐溶液）(5)抗生素,第二节常见疾病的识别,第三节常见疾病的处理,一、急性胰腺炎禁食、补液、抑酸、抗感染、导泻、利胆与胃肠减压（一）基层处理：尽快呼叫120，不要滥用止痛药，途中注意1.禁食水2.胃肠减压3.腹痛剧烈可肌注阿托品0.5或山莨菪碱10禁止使用强效镇痛药4.补液、抗生素生理盐水100+甲硝唑0.915，静脉点滴：生理盐水500静脉点滴5.休克等重症表现的患者应进行抗休克治疗,（二）有条件的医院1.完善辅助检查化验血常规，血、尿淀粉酶；电解质、血糖、肝功及黄疸指标等；腹部B超检查；腹部透视或X线平片2.判定胰腺炎类型（1）水肿型应非手术治疗禁饮食、饮水胃肠减压可肌注阿托品0.5或山莨菪碱10禁止使用强效镇痛药补液应积极静脉补液和维持电解质酸碱平衡成人每日生理需要液体量为2000-2500，补液要慎重，能口服就不要静脉给液，静脉给液必须见尿补钾，补氯化钾浓度不得0.3,抑制胰腺分泌（1）H2受体阻滞剂（2）生长抑素剂抗生素应用：生理盐水100+环丙沙星0.2静脉点滴；5葡萄糖溶液500+甲硝唑0.915静脉点滴,抑制胰酶活性：胰蛋白酶抑制剂中药：胃管注入，复方清胰汤（加减）：金银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄（后下）(2)出血坏死型应转送上级医院严密观察病情变化腹胀明显患者可以留置胃管，进行胃肠减压以缓解症状。适当解痉止痛补液,二.急性阑尾炎（一）基层处理1.动员早期接受手术治疗2.急性腹痛手术治疗的术前准备治疗（1）禁食水（2）半坐位（3）胃肠减压（4）激励静脉通道，补液（5）抗生素一旦出现腹膜刺激症状或有下列情况应立即送上级医院进行手术治疗：脉搏加快，体温上升，呼吸急促；腹痛加剧，范围扩大，腹肌紧张增加,（二）有条件的医院1.完善辅助检查血常规，腹部B超，腹部X平片2.继续完成手术前治疗3.急性腹痛手术治疗的术前准备治疗（1）禁食水（2）半坐位（3）胃肠减压（4）开放静脉通道，补液（5）抗生素4.手术治疗术前对阑尾的位置进行大致推测，以估计手术难易程度。,各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择不同：（1）急性单纯性阑尾炎多取麦氏点切口，切口一期缝合（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎，估计手术难度较大时可取麦氏点切口也可取下腹经腹直肌切口（3）阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，术中视情况决定是否可以切除阑尾。（4）腹腔镜阑尾切除术：目前首选，微创，术后不留瘢痕，恢复快，手术中可同时行腹腔探查，易于发现其他病变。,三.急性胆囊炎,单纯型者可先非手术治疗：解痉，抗感染；化脓性和坏疽性应及时手术治疗（一）基层处理1.尽快专送上级医院明确诊断（二）有条件的医院1.完善辅助检查2.判定疾病性质（1）非手术治疗适应症：发病三天无恶化、症状较轻；局部症状较轻；年老体衰伴有心肺功能不全，不能耐受手术者。,（2）治疗措施卧床，控制饮食解痉止痛可肌注阿托品0.5或山莨菪碱10禁止使用强效镇痛药，用哌替啶等镇痛药必须先肌注阿托品有效抗生素消炎利胆33硫酸镁10口服中成药消炎利胆片、金胆片、胆石通口服进食不佳者给予静脉输液、维持水、电解质及酸碱平衡,四.胃及十二指肠穿孔,禁食、胃肠减压、抗感染。手术治疗为主（一）基层处理转送有条件的医院途中应有人陪同，同时禁食，禁水，有休克表现立即给予抗休克治疗，每10-15分测一次血压、心率,（二）有条件医院1.完善辅助检查2.立即采取急救措施（1）半卧位，禁食禁水，留置胃管（2）立即建立静脉通道，输液维持水、电解质及酸碱平衡（3）选用有效抗生素3.立即准备手术4.非手术治疗观察指证（1）症状轻，全身情况良好，无明显中毒和休克症状（2）单纯空腹小穿孔，腹腔槮液较少，就诊48小时腹膜炎局限者（3）不伴有溃疡出血、幽默梗阻或可以癌变（4）全身条件差，不能耐受手术治疗6-8小时病情无好转或加重，应立即手术治疗。（三）预防积极治疗胃及十二指肠溃疡病，有此类病史患者应避免暴饮暴食、酗酒、,五.泌尿系结石,（一）一般处理原则1.输尿管结石结石0.6、光滑，无尿路梗阻、无感染，可先采用非手术疗法。直径0.4、光滑的结石，90能够自行排出。一般直径1.0、引起感染、梗阻或经非手术治疗无效时，都应进行体外冲击碎石或手术治疗、,2.膀胱结石一般不用体外冲击碎石，而经尿道在内镜下机械超声碎石后，经内镜冲洗出膀胱。耻骨上膀胱切开取石简单安全。3.尿道小结石可自行排出，前尿道结石注入液体石蜡后，乡外推挤并用签字夹出，嵌于后尿道可推之膀胱按膀胱结石处理。,（二）基层处理,1.转送至上级医院进一步检查明确诊治2.对于非手术治疗症状缓解的患者也应建议到上级医院进一步检查，明确有泌尿系结石者最好择期碎石或手术治疗。,（三）有条件的医院1.完善辅助检查2.非手术治疗（1）解痉：阿托品0.5-1或山莨菪碱10-20肌内注射；黄体酮40mgim。（2）镇痛：在肯定排除其他急腹症后可使用镇痛剂：哌替啶50-100或吗啡5-10，肌内注射、也可用针刺治疗，取肾俞、京门、足三里、阿是穴、三阴交等，长针强刺激。3.对需要碎石或手术治疗的患者可转送至上级医院或转科医院。,（四）预防,大量饮水，使用纤维素丰富的食物，避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食，避免浓茶等。番茄、菠菜、芦笋等韩草酸高，牛奶、奶制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜使用高嘌呤食物如动物内脏等。治疗后定期复查B超或X线，同时解除并存的尿路梗阻、感染、异物等。,急性肠梗阻,特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,体检,腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波肠鸣音活跃、亢进、气过水音、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。,辅助检查,实验室：早期（-），后期：血常规WBC中性粒细胞，生化异常。器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影。,急性肠梗