腹股沟疝.ppt

腹股沟疝,一、概念：凡是腹内脏器通过腹壁(先天性或后天性)缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者，称为腹壁疝；腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为：斜疝：由内环突出，占95%。直疝：由直疝三角突出，占5%。,二、解剖1.在腹股沟管内侧，腹股沟韧带中点上方1.5cm，长3.54.5cm的潜在管道。在腹横肌+腹内斜肌-弓状缘下缘-腹股沟韧带上-腹直肌外缘外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易发区。,2.腹股沟管：二口，四壁二口：内口（内环）-腹横筋膜卵圆形裂孔外口（外环）-腹外斜肌腱膜下方三角形裂孔四壁：前壁：腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌后壁：腹横筋膜，腹膜壁层+内侧部分陷窝韧带、部分联合腱上壁：联合腱下壁：腹股沟韧带+部分陷窝韧带,3直疝三角：(Hesselbach三角)内边：腹直肌外缘下边：腹股沟韧带外边：腹壁下动脉,三、发病机理（一）先天性斜疝右侧多见，睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。（二）后天性斜疝腹股沟区薄弱，腹内压突然增高。（三）直疝为后天性。,四、临床表现斜疝为最常见的腹股沟疝，占95%。以儿童，青少年居多。疝内容物经内环突出。1.因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。2.检查时：（1）还纳包块可闻及肠鸣。（2）压迫内环包块不复出现。（3）咳嗽时外环口有冲击感。3.注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述病史。,直疝直疝三角突出，半球形包块。多发生在老年男性体弱者。不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。不进入阴囊；平卧消失；有咳嗽冲击感；不发生嵌顿。,五、腹股沟疝的分型,Gilbert分级（1988）1型：腹股沟斜疝，内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指之，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠不完整；或疝囊进入阴囊；4型：腹股沟直疝，内环口缺损大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；5型：腹股沟直疝，疝环口缺损小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；6型：马鞍疝。其同时合并直疝和斜疝。7型：股疝,国内疝学组分型（2003）型疝环缺损小于1.5cm（约一指尖),疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。型疝环缺损最大直径1.5-3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。型疝环缺损超过3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。型复发疝,四、诊断与鉴别诊断,直疝与斜疝区别。鞘膜积液。隐睾症。,五、治疗1.非手术治疗：（1）1岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。（2）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾病者不宜手术。（3）嵌顿疝手法复位应在：34小时内无腹膜刺激征巨大疝估计疝环不大，松驰者。,2.手术治疗一。传统疝修补术（1）高位结扎：婴幼儿。（2）疝修补术：以精索为中心“层层上移法”。加强前壁Fergusons法高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、青少年及疝小者。加强后壁Bassinis法高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。,Halsted法精索位于皮下,其后面为联合腱缝于腹股沟韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。不适合儿童及青少年，可影响精索发育。Halsted与McVay均适合老年大疝，复发疝，肌肉重度薄弱者。（3）疝成形术：巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。腹股沟疝修补片。,小结,1884年Bassini首创的Bassini疝修补术：包括高位结扎疝囊，游离精索并移位，切开腹横筋膜，修补内环，加强腹股沟后壁的疝修补术。原发性腹股沟疝术后复发率10%-15%，复发疝再手术复发率25%-30%。共同缺陷：1）都是用患者已有缺陷的邻近组织进行修补2）将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合，张力很大，不符合外科手术的原则3）肌腱和韧带之间的缝合，不易产生真正意义的愈合4）修补术留下的大量线结增加了术后发生并发症的机会,二、无张力疝修补术三种基本术式：（1）Stoppa手术：腹膜前修补（2）Lichtenstian手术：腹股沟管后壁修补（3）Piug手术：针对疝环手术分为：（1）开放式疝修补术5种：腹膜前铺网法；平片修补法；网塞充填修补法；疝环充填式无张力疝修补法；普理灵疝装置无张力疝修补法；（2）腹腔镜疝修补术（LIHR）3种：经腹腔腹膜前修补法（TAPP）腹腔内网铺修补法（IPOM）完全腹膜外修补法（TEP）,小结,无张力疝修补术不打乱腹股沟区的正常解剖层次，只是在腹股沟管的后壁或腹膜前间隙之间放置补片，加强了薄弱的腹横筋膜和腹股沟管的后壁，纠正了腹股沟区的解剖异常和最大程度地恢复腹股沟区的正常解剖和生理功能，具有非