神经外科危重症监ppt课件

神经外科危重症监护,急诊科,1,提纲,神经外科危重症患者的特点神经外科危重症的主要监测内容,2,神经外科危重症患者的特点,昏迷病人多病人病情变化快，随时会出现生命危险并发症多注重早期康复的介入,3,一昏迷病人多,进入监护室的神经外科病人多处于昏迷状态，病人的咳嗽吞咽反射减弱或消失，可引起坠积性肺炎。由于昏迷，与卧床有关的并发症如褥疮，费用性萎缩等增加。,4,二病人病情变化快，随时会出现生命危险,等待手术治疗的危重病人，如：患有颅内动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察。颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快,5,包括：等待手术治疗的危重病人，如：患有颅内动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察。颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快,6,三并发症多,重型颅脑外伤病人及一部分颅脑手术病人可出现严重的并发症如：偏瘫，偏盲，中枢性高热，昏迷，尿崩，肺部感染，颅内感染等。,7,四注重早期康复介入,神经外科危重症患者急性期的护理与康复治疗是不相分离的。救命阶段要注意康复治疗的介入。早期的康复措施对病人今后的功能恢复具有重要意义。,8,神经外科危重症的主要监测内容,9,生命体征的监测,意识的观察瞳孔体温的监护循环功能监护血压的监护,10,（一）意识的观察,1.在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑受损、脑干损伤。2.意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。3.意识观察既重要又不易掌握。4.意识障碍程度可以分级表达，临床常用两种方法。,11,意识的观察,传统方法：五个阶段或级别1.意识清楚2.意识模糊：为最轻或最早出现的意识障碍，最需关注和熟悉。在此阶段对外界反应能力降低，语言及合作能力减低，但未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍（不能辨别时间、地点、人物）、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别在于前者尚能保持呼之能应或呼之睁眼这种最低限度的合作。3.浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。4.昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。5.深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱。,12,意识观察的Glasgow评分（GCS）,睁眼反应语言反应自行睁眼4对答正确5呼之睁眼3能对答定向有误4刺痛睁眼2胡言乱语不能对答3不能睁眼1仅能发音无语言2不能发音1定向：指对时间、地点、人物的辨别。最高15分，表示意识清楚；8分以下,运动反应吩咐动作6刺痛定位5刺痛回缩4刺痛屈曲3刺痛过伸2刺痛不动1为昏迷，最低3分。,13,（二）瞳孔,正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。,14,异常情况,脑疝（小脑幕切迹疝）早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。,15,中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等。,16,在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病,17,、体温的监护,1、中枢性体温升高常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。2、周围性体温升高常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。,18,、循环功能监护,1、心率、心律、心电波形监护中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。心动过速可用受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。,19,非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。,20,2、中心静脉压监护正常值为812mmH2O。在血液动力学方面中心静脉压是一项判断病人心功能和血容量状态的一项重要指标。特别脑水肿、颅内压增高病人的治疗，可借助此项指标的监测，来判断、选择、调整静脉输液量和速度,21,（五）血压的监护,血压过高(18.7/12kpa或140/90mmHg).原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。,22,血压过低(30次/分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。,25,呼吸过慢当呼吸10次/分时，则为呼吸过慢。在神经外科病人中出现呼吸过慢常见于以下几种情况，即：麻醉未醒；病变或手术累及呼吸中枢；颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高碳酸血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅助呼吸，此外还应针对病情特点进行对症治疗。,26,病理性呼吸病理性呼吸是指呼吸的频率和幅度呈不规则的变化，如潮式呼吸、叹息呼吸等。病理性呼吸的出现常见于垂危的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关部位的损害。处理则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主,27,酸碱失衡的监测及处理,28,呼吸性酸中毒,血气分析值的改变PH5.9KPa时，是病情危重的信号，必须及时处理。,29,发生原因及临床意义,换气不足是呼吸性酸中毒的常见原因呼吸道不畅，误吸引起的肺不张，肺部感染或脑干损伤引起呼吸中枢抑制导致肺换气不足引起PaO2下降，PCO2升高。PaO2下降脑组织缺氧乳酸堆积，脑水肿加重。PCO2升高使脑血管扩张，脑血容量增加，颅内压增高，脑损伤加重。,30,监护与处理,彻底清除口腔及呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。采取头高脚低位，面罩加压给氧。必要时气管插管或气管切开行机械通气。,31,代谢性酸中毒,HCO3减少，AB和SB5.99KPa常为其他原因引起的呼吸性酸中毒PCO23mmolL,36,三水与电解质的监测,钠钾水代谢与必需量血糖,37,（一）钠,中枢性低钠血症尿崩,38,中枢性低钠血症,抗利尿激素分泌异常综合症脑性盐耗综合症,39,抗利尿激素分泌异常综合症,1血浆钠80mmol/L3血浆渗透压1.5PG/ml6肾及肾上腺素功能正常7严格限水后迅速好转,40,（二）尿崩,由于下丘脑神经垂体功能缺陷或遭到破坏，使抗利尿激素分泌不足导致肾小管对水的重吸收功能障碍特点：多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿（尿量250ml/h或4000ml/d)下丘脑垂体占位或病变：垂体瘤、颅咽管瘤、第三脑室肿瘤、白血病等物理性损伤：常见于严重颅脑损伤、颅骨骨折或脑垂体下丘脑部位的手术,41,（三）钾,术后2-3天钾呈负平衡，进食后转为正常。补钾约3-4g/d能口服者劲量口服根据补钾原则进行补钾,42,（三）水代谢与必需量,术后第一天补液量=不感蒸发水（约940ml/d）-内生水（200ml/d）+尿量（1500-2000ml/d）,43,（四）血糖,正常人血糖：3.56.0mmol/l。测血糖时，尽量避开输葡萄糖液，以免影响检测结果。为了防治高血糖症，一般用5%GS。当病人的血糖11.1mmol/l时应使用胰岛素降糖治疗，以免加重病情。当血糖7.8mmol/l时，可免皮下注射胰岛素,44,颅脑手术后并发症的观察及护理,45,二、颅脑手术后并发症的观察及护理,1、颅内血肿2、脑水肿3、尿崩4、癫痫5、脑脊液漏6、应激性溃疡,46,颅内血肿,1、原因：术中止血不彻底；在低颅压状态下关颅，术后血压回升；坐位手术术后平卧时间过早；引流速度过快，脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；术后颅内压增高等。2、临床表现：血肿常发生于术后24h48h内，半数以上在12h内，2/3在3天内；意识状态恶化，瞳孔散大、生命体征变化、柯兴反应（脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深、血压升高），神经系统症状如偏瘫、失语等，头痛出现或加重、呕吐。3、加强监护。,47,脑水肿,1、原因：脑组织牵拉过重或术中时间过长；术中长时间低血压和缺氧；术中损伤脑动脉、脑静脉或手术反射性的引起脑小血管扩张充血；术后频发癫痫和脑血管痉挛等。2、临床表现：术后24天达高峰，意识障碍加重，少有中间清醒期。3、监护：体位：抬高床头15-30度；控制一切可增加颅内压的因素发生。,48,尿崩症,1、原因：是因为损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的纤维束致抗利尿激素生成减少或影响分泌颗粒的转运、储存和释放，肾脏保水作用减弱，常见于鞍区附近手术。2、临床表现：口渴、多饮；24h尿量4000ml或1h尿量150200ml，电解质紊乱。3、加强监护,49,应激性溃疡,1、原因：因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；激素的大量应用等。2、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；除低钾外无其他原因可解释的腹胀；肠鸣音活跃。3、加强监护,50,癫痫,1、原因：术后脑水肿、缺氧；血管痉挛；术前癫痫灶未能切除；额顶及颞部手术发生