肝衰竭指南解读ppt课件.ppt

肝衰竭诊治指南解读,1,肝衰竭的分型（2006年3月6日旧方案）,*分为、两型。型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，型以肝功能失代偿为主,命名定义,急性肝衰竭(ALF)急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭(SALF)*起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现,慢性肝衰竭(CLF)*在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现,2,*慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型T.Bil171mol/L，其他均为T.Bil171mol/L,肝衰竭的分型（2006年4月新方案）,命名定义,急性肝衰竭（ALF）*急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭（SALF）*起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现,慢加急性肝衰竭（ACLF）*在慢性肝病基础上出现急性肝功能,进行性失代偿慢性在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿肝衰竭（CLF）,3,肝衰竭的专家推荐意见,推荐意见的证据分级证据等级定义随机对照试验-1非随机对照试验-2分组或病例对照分析研究-3多时间序列，明显非对照实验专家、权威的意见和经验，流行病学描述,4,肝衰竭的定义和病因,5,什么是肝衰竭？,肝衰竭是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。,6,1肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型）2非肝炎病毒（巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒）3药物及有毒物质异烟肼、利福平、醋氨酚、酒精、四氯化碳、毒蕈等4细菌及寄生虫（严重细菌感染、血吸虫等）,引起肝衰竭的病因,1代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）2缺血缺氧（休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等）3自身免疫性肝损害4肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤5先天性胆道闭锁6其他（创伤、热射病、妊娠急性脂肪肝等）,肝衰竭的病因,常见,少见,7,肝衰竭的临床分型和分期,8,急性肝衰竭,起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现,慢加急性肝衰竭,肝衰竭临床分型,急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭,在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现,慢性肝衰竭,在终末期肝病基础上出现肝衰竭的临床表现,9,肝衰竭的分类诊断,10,肝衰竭分期,早期,中期,晚期,（1）极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状；（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素171mol/L或每天上升17mol/L）；（3）有出血倾向，30凝血酶原活动度（PTA）40；（4）未出现肝性脑病或明显腹水。,在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：（1）出现级或以下肝性脑病和（或）明显腹水;（2）出血倾向明显，且20PTA30。,在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：（1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等；（2）出现级或以上肝性脑病；（3）有严重出血倾向，PTA171mol/L或每日上升17mol/L）；出血倾向明显，PTA50109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；（2）晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。,2,人工肝治疗的适应症,43,（1）有严重活动性出血情况、出现弥漫性血管内凝血者；（2）对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者；（3）循环功能衰竭者；（4）心脑梗塞非稳定期者；（5）妊娠晚期。,3,人工肝的相对禁忌症,44,人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血和空气栓塞等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现可根据情况给予相应处理。,4,人工肝治疗并发症的防治,45,原位肝移植,1,肝移植的适应症,3,2,肝移植的禁忌症,肝移植的相对禁忌症,46,（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭；（2）各种类型的终末期肝硬化；（3）原发性肝脏恶性肿瘤（未发生肝外转移）；（4）难以切除的肝脏良性肿瘤；（5）常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及代谢障碍疾病等。,肝移植的适应症,1,47,（1）绝对禁忌证难以控制的全身性感染；肝外有难以根治的恶性肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；难以控制的精神疾病。（2）相对禁忌证年龄大于65岁；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓；合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；胆道感染所致的败血症；获得性人类免疫缺陷综合征病毒感染；门静脉血栓形成等解剖学异常。,2,肝移植的禁忌症,48,肝（干）细胞移植治疗的展望,1,细胞移植的优点,3,2,细胞移植的概念,移植细胞的来源,4,细胞移植存在的问题,49,肝细胞移植是一项细胞工程技术，是将游离、有活性的肝细胞移植到受体内，在受体内存活、增殖并可代替部分肝脏功能，还可以刺激受体组织增生以达到自身修复的一种治疗方法。已经作为治疗肝衰竭以及各种终末期肝病的一种安全有效的方法在各种动物模型及临床应用得到证实。,肝细胞治疗的概念,1,细胞移植的概念,50,20世纪60年代末掌握了肝细胞高纯度分离技术,Groth等第一次报道肝细胞移植成功纠正代谢缺陷,从90年代末开始，全世界多家单位已经开展肝细胞的动物和实验研究，并且已经取得一定的进展。,20世纪30年代Cameron和Oakley开始肝碎片移植,1992年世界上第1例人体肝细胞移植,1986年Vroemen自体肝细胞移植成功,肝细胞移植的历史变迁,51,1肝衰竭常常伴随广泛的肝细胞坏死，为细胞（肝细胞）的广泛植入和增殖提供了条件。2肝脏是免疫逃逸性器官，容易对外源的治疗性细胞产生免疫耐受，缓解了机体对移植细胞的免疫排斥，减少并发症的发生，使治疗成本显著下降。移植部位的微环境对肝细胞的增殖和功能的恢复起到重要作用。,肝脏是进行细胞治疗的良好靶器官,细胞移植的部位,2,52,原代培养的肝细胞,肝肿瘤细胞株,肝干细胞,肝细胞的来源,自体肝细胞,异种肝细胞,同种异体肝细胞,3,肝细胞的来源,53,细胞移植存在的问题,4,(1)质量欠佳肝细胞分离后失去细胞间连接与信号、缺乏基质与生长因子微环境支持以及作为分化细胞的先天不足，使得其在体外难以培养与扩增，在体内移植后则难以增殖并逐渐凋亡，因而造成长期存活的肝细胞量不足，使HTx难以达到预期的治疗效果。(2)来源缺乏一肝多用且可冻存的优点虽然部分缓解了供体缺乏的问题，但仍存在供肝缺乏的问题。目前可用于HTx的供体有;自体肝细胞;仅限于作为遗传性肝病体外法肝基因治疗的载体;异体肝脏:大多用于OLT;胎