诊断学]肝脏病常用实验室检测ppt课件

第六章肝脏病常用实验室检测,1,目的要求,（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、白蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白的参考值及临床意义。（二）掌握血清胆红素定量测定、尿胆红素及尿胆原检查的临床意义。（三）熟悉血清转氨酶、磷性磷酸酶、-谷氨酰转移酶、单胺氧化酶等测定的临床意义。（四）熟悉肝功能试验的选用原则。,2,内容,蛋白质代谢功能检查*脂类代谢功能检查*胆红素代谢功能检查*血清酶学检查*,3,第一节肝脏病常用的实验室检测项目,肝功能试验（liverfunctiontest），是为发现肝脏损伤、了解、评估肝脏功能状态设计的实验室检查方法。在肝脏有病变时，肝脏的生理功能会出现不同程度的障碍，所以，可通过肝功能检查来了解其功能情况.有些检查是与肝脏的病理变化有关。如肝癌标志物及肝炎病毒血清标志物的检测。这些检查虽然和肝脏的正常生理功能无关，但它们也是诊断肝病的重要诊断依据。,4,肝功能检查及分析结果时应注意,肝功能检查缺乏特异性肝脏有强大的储备力、代偿力和再生能力,5,肝脏的基本功能(Functionsoftheliver),Metabolism,synthesize,Biotransformation,Excretion,6,物质代谢（营养物质）蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等核酸、维生素代谢，金属离子代谢。生物转化作用（非营养物质）内源物质（激素灭活等）；外源物质（毒物、药物、色素等）排泄功能胆色素、胆汁酸代谢合成功能凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除,氧化、还原、水解、结合,7,8,一蛋白质代谢功能检测,9,因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。,严重肝病：血浆纤维蛋白原、凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向；尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。,10,包括：,血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清蛋白电泳凝血功能检查血氨测定,11,2）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质由肝脏合成，其半衰期19-21天。,（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白A/G比值测定,12,3）球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(STP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。,13,血清总蛋白及白蛋白含量：与性别无关与年龄有关：新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g/L。血清白蛋白占总蛋白量至少达60%球蛋白不超过40%。,14,参考值范围,正常成人血清：总蛋白60-80gL白蛋白40-55gL球蛋白20-30gLAG为1.5-2.5:1,15,【临床意义】,STP、及/G用于检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。,1.血清总蛋白及白蛋白增高主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，如各种原因导致的血液浓缩：严重脱水休克饮水量不足,16,肝细胞损害：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。白蛋白减少常伴有球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白35g/L称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中以球蛋白增高为主,19,常见原因有：慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；自身免疫性疾病：如系统性红斑性狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等；慢性感染：如结核病、疟疾等。,20,4血清球蛋白降低,生理性减少3岁以下婴幼儿免疫功能抑制长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。先天性低球蛋白血症,21,5.A/G倒置,白蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置见于严重肝功能损伤及M球蛋白血症，如：慢性肝炎肝硬化原发性肝癌多发性骨髓瘤原发性巨球蛋白血症,22,STP和A/G比值测定,临床意义急性肝脏损害:A正常，G轻度增加，A/G正常，TP正常慢性肝脏损害:AG，STP，A/G或倒置,23,24,正常血清蛋白电泳图,25,26,27,28,4）肾病综合症：A，1尤其2，可。5）MM：尤其,29,几种常见病理的电泳图型,30,血清蛋白电泳正常人图谱,31,多发性骨髓瘤电泳图谱,32,33,34,35,（四）血浆凝血因子测定,除组织因子及内皮细胞合成vW因子外，凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(、X)，如因子的半衰期只有1.5-6小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。,36,在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有：1.凝血酶原时间(PT)测定它反映血浆因子、V、X含量，PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子、X是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊断为DIC。2凝血时间（CT）延长见于严重的肝损伤凝血酶原、因子V、X明显减少。,37,3.活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长严重肝病时，因子IX、X、XI、XII合成减少，APTT延长。VitK缺乏时，因子IX、X不能激活，APTT延长。,38,（五）血氨测定,肠道内未被消化的蛋白质、以及血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌的作用生成的氨吸收入血，经门静脉进入肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环形成尿素，经肾脏排出体外。在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如80%以上肝组织破坏，氨不能被解毒，在中枢神经积聚，引起肝性脑病。,39,转变为氨基酸上的氨基,肾脏,肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高,肝,鸟氨酸循环（尿素）,与H+形成NH4+,解毒途径,40,参考值范围1872molL,临床意义1升高：生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。2降低：低蛋白饮食、贫血。,41,二、脂类代功能检查,血清脂质包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成甘油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等；血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。,42,血清总胆固醇测定,血清总胆固醇（totalcholesterol,TC）是胆固醇酯和游离胆固醇的总称。仅有10%20%是直接从食物中摄取其他主要由肝脏和肾上腺等合成。胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D的重要原料，也是构成细胞膜主要成分之一。为动脉粥样硬化的独立的危险因素。,43,血清胆固醇（CHO）水平与性别、年龄、饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动及吸烟等有关。,44,血清胆固醇和胆固醇脂测定,内源性胆固醇80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）全部由肝脏合成。在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯。当肝细胞受损时，胆固醇及LCAT合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。,45,总胆固醇2.96.0mmol/L胆固醇酯2.343.38mmol/L胆固醇酯：游离胆固醇=3：1,参考值范围,46,1.肝细胞受损时，LCAT合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇减少；在肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。2.胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝脏合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。,临床意义,47,TC异常的临床意义,增高家族性高胆固醇血症甲状腺功能减低糖尿病阻塞性黄疸肾病综合征吸烟、饮酒长期高脂饮食药物：糖皮质激素、ASP、口服避孕药等,降低严重肝病：肝硬化、急性肝坏死甲状腺功能亢进贫血营养不良药物：雌激素、甲状腺激素,48,胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。非结合胆红素与白蛋白结合运至肝脏内生成结合胆红素，前者不溶于水，不能被肾小球滤过，后者溶于水，能通过肾小球滤出随尿排出。,三、胆红素代谢检查,49,正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，不反流入血。当肝细胞损伤、胆管阻塞或胆管破裂时结合胆红素可进入血液。当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对胆红素转运和/或结合缺陷及排泄障碍、胆道阻塞均可引起胆红素代谢障碍。,50,（一）血清总胆红素（STB）测定（二）血清结合胆红素（CB）与非结合胆红素（UCB）测定（三）尿内胆红素检查（四）尿内尿胆原检查,51,(一)血清总胆红素测定,参考值范围新生儿01天34103molL12天103171molL35天68137molL成人3.417.1molL,52,1.判断有无黄疸、黄疸程度隐性黄疸或亚临床黄疸STB17.1mol/L，34.2mol/L轻度黄疸34.2171mol/L中度黄疸171342mol/L重度黄疸342mol/L,临床意义,53,2.根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸85.5mol/L肝细胞性黄疸17.1171mol/L不完全性梗阻性黄疸171265mol/L完全性梗阻性342mol/L,54,3.根据胆红素增高成分判断黄疸类型,STB增高伴（UCB）明显增高-溶血性黄疸STB增高伴（CB）明显增高-胆汁淤积性黄疸三者均增高-肝细胞性黄疸。,55,(二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定,参考值范围结合胆红素（CB）06.8mol/L，非结合胆红素（UCB）1.710.2mol/L,56,临床意义根据(CB/STB)，可协助鉴别黄疸类型。20%提示为溶血性黄疸20%50%之间常为肝细胞性黄疸50%常为胆汁淤积性黄疸,57,（三）尿胆红素(UBI)检查,结合胆红素溶于水，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成人尿中含有微量胆红素，通常的检验方法不能被检出。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34mol/L）,可通过肾小球滤出随尿排出，尿液深黄色形成胆红素尿。参考值：正常人为阴性反应,58,临床意义,尿胆红素阳性提示血中结合胆红素增加，见于：胆汁排泄受阻如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等;如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。肝细胞损害病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。黄疸鉴别诊断肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。,59,（四）尿中尿胆原检查（URO）,在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。参考值定量0.844.2mol/L/24h定性阴性或弱阳性在生理情况下仅有微量在餐后或碱性尿中稍增加，在酸性尿中则减少。若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。,60,1.尿胆原增多,肝细胞受损:如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害、门脉性肝硬化等；红细胞破坏增加：如溶血性贫血、巨幼细胞贫血、内出血；其他：充血性心力衰竭（肝淤血）、肠梗阻、顽固性便秘（肠道对尿胆原回吸收增加）等。,临床意义,61,2.尿胆原减少,胆道梗阻如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌新生儿及长期服用广谱抗生素由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。,62,正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果,63,三种黄疸的鉴别诊断,黄疸类型溶血性*肝细胞性*胆汁淤积性*血液UCB明显增加中度增加轻度增加CB轻度增加中度增加明显增加尿液颜色加深加深加深尿胆原明显增加正常或轻度增加减少或缺如尿胆红素阴性阳性强阳性粪便颜色加深正常或变浅白陶土样粪胆素增加正常或减少减少或缺如,64,胆红素代谢过程（复习）,血清STB3.417.1CB06.8UCB1.710.2,尿尿胆红素阴性尿胆原阴性或弱阳性,粪便颜色浅黄,65,血清STB增加CB正常UCB增加,尿尿胆红素阴性尿胆原增加,粪便颜色变深,66,肝性黄疸时胆红素代谢,血清STB增加CB增加UCB增加,尿尿胆红素阳性尿胆原不定,粪便颜色变浅或正常,67,血清STB增加CB增加UCB不变或微增,尿尿胆红素强阳性尿胆原减少,粪便颜色变浅或白色,68,*,69,四、胆汁酸代谢检查,在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，由门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环。参考值总胆汁酸0-10umol/L,70,临床意义：胆汁酸增高见于：肝细胞损害：急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌胆道梗阻：肝内外胆管梗阻门体分流：进食后：生理性,71,五、血清酶检测,72,肝病酶血清浓度变化机理,73,、反应肝实质损害的酶：ALTASTLDH、反应胆汁淤滞的酶：ALPGGT、反应肝实质纤维化的酶：MAO、反应肝合成功能的酶：胆碱酯酶、协助诊断肝癌的酶：AFPGGT,74,（一）血清氨基转移酶测定*（二）碱性磷酸酶测定*（三）谷氨酰转肽酶测定*,75,氨基转移酶是一组催化氨基转移反应的酶类。用于肝功能检查主要是：丙氨酸氨基转移酶(ALT)GPT天门冬氨酸氨基转移酶(AST)GOT主要用于肝胆疾病、心肌梗塞、骨骼肌损害的诊断、鉴别诊断、病情观察及疗效判断。,(一)血清氨基转移酶测定,76,ALT&AST,丙氨酸氨基转移酶Alanineaminotransferase(ALT)天门冬氨酸氨基转移酶Aspartateaminotransferase(AST),ALT,80%AST,20%AST,77,ALT&AST,ALT、AST体内分布情况及半衰期变化,78,正常时ALT、AST在血清中的含量很低。但当肝细胞受损时，其血清浓度会发生改变。在轻、中度肝损伤时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT和AST释放入血，导致血液中ALT和AST升高，