小儿呼吸机治疗的生理功能监测ppt课件

小儿呼吸机治疗的生理功能监测,1,呼吸机治疗,通用原则：呼吸功，潮气量，分钟通气量特殊技术：监测：SpO2,etPCO2,bloodgas;治疗：Surfactant,iNO疗效判断：通气，换气，灌流，生长发育,2,机械通气的目标及手段，随访研究,减少呼吸作功-气压、容量分钟通气量-排出二氧化碳有创与无创的利弊有利于肺和气道的愈合及肺泡生理性增殖发育减少对脑血流、脑细胞发育的病理性伤害新生儿期颅内出血，脑室扩张，脑白质软化随访2-9岁：脑瘫，运动认知情感社交学习障碍10-18岁：青春前-青春期19-28岁：高等教育，社会性，爱情婚姻生殖,3,比较足月和早产儿肺容量变化特点,FRCVTVT/FRCRV储备ml/kgml/kg足月25-305-7520-30早产儿5-154-51-35-15极早产机械通气治疗用Surfactant,INSURE方案/模式气道插管IN-tubation气道给药SUR-factant拔管Extubation显著减少对呼吸机依赖防止小气道损伤(外周肺泡不张)-BPDSurf增加NICU治疗费用，不增加住院费用,36,早产儿机械通气的策略:IPPV,缩短供气时间Ti：0.3-0.4-0.5sec容量限制：呼出潮气量Vte监测,限制Vti压力限制：减速气流，可变峰气流压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i容量保证(VG):DragerBabylog8000推荐模式：SIMV+PSV/PSV+CPAP推荐:多用容量控制(VC,PRVC,VS)不推荐:IMV,HFOV,PIP气流上升时间短,37,早产儿机械通气的策略:辅助,减少间歇正压扩张(CPAP,PSV)降低肺炎症反应(抗感染药，iNO)减少累积氧暴露(Surfactant,iNO)促进肺液体吸收(PDA,Surf,iNO，补液量，消化和泌尿系统)促进肺泡发育(终末气道，肺微血管)营养和免疫,38,早产儿机械通气的策略:O2,FiO2:呼吸机/CPAP/氧依赖吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF,VEGF+)低剂量糖皮质激素Dex0.05mg/kg/dx3d均抑制炎症，减少促炎症介质释放,39,新生儿呼吸参数,PIP:-1520cmH2O(正常-中度呼吸困难)-2025cmH2O(中-重度呼吸困难)-2530cmH2O(重度呼吸困难),PEEP:-02cmH2O(无-轻度肺扩张困难)-36cmH2O(中度肺扩张困难)-510cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症),40,AlveolarVentilation肺泡通气,GasExchangeVolumeTheportionofeachbreaththatisavailableforgasexchange.OptimizingAlveolarMinuteVentilationprovidesthemosteffectiveCO2removal.,AlveolarVentilation,通气-灌流比例,41,VT=6mL/kg,VD=2mL/kg,FRC=25mL/kg,分钟通气量(MV)VTf=mL/kg/min,肺动脉血流Qa,肺静脉血流Qv,VA=4mL/kg,分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=mL/kg/min,42,VT=6mL/kg,VD=2mL/kg,FRC=25mL/kg,分钟通气量(MV)VTf=250mL/kg/min,肺动脉血流Qa=200mL/kg/min,肺静脉血流Qv=Qa,VA=4mL/kg,分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=160mL/kg/min,PaO2=40mmHgPaCO2=50mmHg,PaO2=80-100mmHgPaCO2=40-45mmHg,43,VT=5-6mL/kg,VD=1.5-2mL/kg,FRC=25mL/kg,分钟通气量(MV)VTf=250mL/kg/min,肺动脉血流Qa=200mL/kg/min,肺静脉血流Qv=Qa,VA=4mL/kg,分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=160mL/kg/min,PaO2=30-40mmHg,PaO2=50-60mmHg,FAO2+肺血管灌流Qa/Qt=肺内分流-持续低氧血症,FAO2,FiO2,44,通气/换气效果的判断,氧合指数（OI）OI=FiO2MAP100/PaO2正常OI：300,45,OI的计算与临床意义：干预强度及时间,OI=FiO2xMAP(cmH2O)x100/PaO2(mmHg)正常：20(1.0 x20 x100/50),46,P/F的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义,正常：400(85/0.21)呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺损伤：200-300(80/0.30)快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍急性呼吸窘迫综合征(ARDS)干预强度(PEEP,FiO2,时间),47,通气参数调整,排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，疼痛低氧血症提高:FiO2，平均气道压，吸气时间高碳酸血症提高:潮气量，每分通气量;降低I:E,48,呼吸机参数改变对血气的影响,无明显影响；-：无影响,49,婴儿适用呼吸机选择,可精确测定呼出气潮气量通气容量补偿或反馈性调节压力控制通气模式采用减速气流供气本地技术支持与培训市场声誉,50,婴儿适用监护设备选择,自动血气分析仪，ABL-5(床旁)血氧饱和度监测，氧浓度监测经皮氧、二氧化碳分压实时监测TCM-4呼出气二氧化碳监测Tyco床旁肺功能-呼吸力学监测床旁彩超,51,上机模式触发同步,A/C(PCV,VCV)YesSIMV(PCV/VCV)+PSVYesPSV/VSVYesCPAPCPAP-CMV-HFOVPIP0-85-3520cmH2O,52,撤机模式触发同步,SIMV+PSVYesPSV+CPAPYesPSV/VSVYesCPAPPCV/VCVYes其它:GC:Dex0.05-0.1mg/kg/dx3dNO(1-5ppm),53,触发同步,目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次数比，一般应达到50%，理想水平在80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次/分，呼吸机通气次数设置为35-40次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次/分。,54,触发同步,观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快20次/分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实际通气频率在40-55次/分变动。以此频率范围设定一安全MV报警上下限。在此工作状态下，如果患儿PaCO2高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通气次数将处于50-60次/分，但受触发灵敏度限制而不会更高，CO2排出效率加强；如果患儿PaCO2降低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气次数将接近40次/分，但受设定通气频率限制而不会低于40次/分，维持基本CO2排出效率。在这种通气调节过程中应保证氧合水平基本符合要求,55,新生儿呼吸参数,频率：30-40次/分钟潮气量：6-8mL/kg分钟通气量：180-240mL/Kg/min(儿童200-250)吸气时间：0.3-0.5s死腔：2mL/kg功能余气量：25-30mL/kg残余气量：10-15mL/kg,56,早产儿呼吸参数,频率：40-70次/分钟潮气量：4-6mL/kg分钟通气量：160-240mL/Kg/min吸气时间：0.3-0.5s死腔：2mL/kg功能余气量：15-25mL/kg残余气量：0-15mL/kg,57,新生儿血气参数,pH7.35-7.457.30PaCO25-7kPa(35-50mmHg)55-65PaO28-12kPa(60-90mmHg)50-60SaO290-100%90-95%(SpO2)HCO320-27mmol/LBE-5.0-5.0mmol/L,58,潮气量,5-7mL/kg(VTi,VTe)8-10mL/kg(VTi):管道压缩性,插管漏气分钟通气量MV=VTxf分钟肺泡通气量MValv=(VT-VD)xf3-4mL/kg:有效肺泡通气量，+解剖死腔VD2mL/kg=VT通气/灌流V/Q=0.8(L/1.0L肺循环血流量)V/Q1,肺内/肺外分流(肺血管阻力，PDA),59,潮气量,肺泡发育不成熟:在正常潮气量通气时,局部肺泡可能过度充气10mL/kg,或者为正常的3-4倍正常成熟度的肺泡经正常潮气量机械通气,导致呼吸机诱发肺损伤(VILI),合并细菌性炎症-呼吸机相关性肺炎(VAP,VALI),60,胎儿肺泡面积增加与肺容量增加成正比足月儿(3.4Kg)肺泡内表面积1m2/Kg,肺容量50-60mL/kg,功能残气量FRC25-30mL/kg早产儿只有其25%-50%(KgBW),61,RDS,正常,62,63,PEEP,CMV时不适合用10cmH2O的PEEPHFOV时可以用10cmH2O的MAP/PEEPCMV时高PEEP可以克服肺泡表面张力和肺血管阻力,以获得高FRC和肺顺应性Cdyn，改善V/Q高PEEP导致心输出量下降，监测心率，血压；将PEEP水平调回，如果心率血压也回调，则原PEEP水平合适，不宜调高,64,换气效果的判断,氧合指数（OI）OI=FiO2MAP100/PaO2正常OI：300;静脉肺循环动脉CO2弥散是O2的21倍静脉-动脉分压差:5-10mmHg肺毛细血管-肺泡分压差:5-10mmHg灌流差:CO2PACO2PaCO2,66,PhaseIII-AlveolarGas,67,生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔,68,生理死腔Physiologicdeadspace(Bohrequation),VT=VA+VD,VA=VT-VD,VT.FE=VA.FA=(VT-VD).FAVT.FE=VT.FA-VD.FA,VD.FA=VT(FA-FE)VD/VT=(FA-FE)/FA,VD/VT=(PACO2PECO2)/PACO2VD/VT=(PaO2-PetCO2)/PACO2VD/VT=0.2-0.35(肺泡气道,70,高频通气和脑损害,HFOV可以：扩张小气道，促进气道分泌液排出；肺泡持续膨胀，肺阻力性血管扩张，迅速改善肺通气，肺换气，通气-灌流PaCO2过度下降-脑血流下降-继发性脑缺血性损害？PaCO2正常下降依赖通气-灌流，如果PaCO2不下降，可能肺血管持续痉挛“PPHN”，可以等待，或加NO吸入听力损害(HL):荷兰2002-2006所有经HFOV治疗者出现HL的风险比没有使用者显著HFOVCMVCPAP,71,肺保护性通气策略:肺复张策略,Surf+PEEP(维持不要降低)PEEP:对于BW10cmH2O,或者逐级提高到20-25cmH2O,观察是否出现SpO2迅速提升作为最佳PEEP解决措施：气道滴入Surf,HFOV,+iNOHFOV:MAP15cmH2O,72,常频呼吸机过度通气和脑损害,九十年代中期以前，当吸入NO尚没有在NICU应用时，国外临床多推荐采用过度通气(通气频率加快到大于60次/min，潮气量高于8mL/kg)，产生呼吸性碱中毒以代偿性纠正严重混合性酸中毒，因此导致小儿由高碳酸血症快速转入低碳酸血症状态，发生脑血流显著减少，脑实质(白质和脑室周围)发生严重病变和出血。但也有研究认为，脑室周白质软化(PVL)的发生与产前出现缺氧缺血性脑损害相关，而与对窒息的复苏抢救后采用通气模式和参数无直接关系。Okumura等检查26例27-32周早产儿血气和呼吸状况发现，发生PVL与出生后1-2天的血气PaCO2过低、CO2指数和pH过高密切相关。由于研究对象和对照均采用相同的通气参数，作者推测PVL是低碳酸血症的原因，可能与出现自主呼吸节律上的异常有关。90年代后期，发达国家开始普遍应用吸入NO救治足月及近足月新生儿持续肺动脉高压征，呼吸机过度通气手段已经放弃,73,早产儿机械通气的策略:IPPV,缩短供气时间Ti：0.3-0.4-0.5sec容量限制：呼出潮气量Vte监测,限制Vti压力限制：减速气流，可变峰气流压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i容量保证(VG):DragerNV500推荐模式：SIMV+PSV/