肠易激综合征的诊断和治疗.ppt

肠易激惹综合征(IBS)的诊断和治疗,肠易激惹综合征(IBS)功能性疾病?动力性疾病?,.,IBS定义：是一组以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病。,存在消化症状缺乏器质性疾病的证据两个概念:FGID同时存在动力和感觉异常与脑肠轴调节障碍相关FGID并不是一种单一疾病，而是以生物-社会-心理的综合模式引起发病,功能性胃肠疾病新概念(FGID),从单一疾病生物心理社会模式脑肠轴研究临床检测技术飞速发展:改良胃肠动力检测法、恒压计的改进、脑功能影像学（PET）及标准化心理诊断法。,功能性胃肠疾病新概念(FGID),功能性胃肠病（FGIDs）分类,D.功能性腹痛,E.胰管胆管功能紊乱,F.肛门直肠功能紊乱,C.肠道疾病,C1肠易激综合征C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱,.食管疾病,B1功能性消化不良B2吞气症B3功能性呕吐,B.胃十二脂肠疾病,功能性胃肠病症状之间的交叉,胃肠动力疾病（DGIM）,曼谷会议将胃肠动力病定义为神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病。其临床表现为胃肠功能障碍伴有或不伴有器质性病变，诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常（特异性或非特异性）。,胃肠动力疾病（DGIM）,新概念：神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病.新认识：“神经胃肠病学”动力障碍病理机制症状诊断异常运动模式诊断,功能性胃肠病与胃肠动力疾病的区别,个体化及对症治疗,促动力治疗及治疗原发病,功能性胃肠病的代表疾病：肠易激综合征,与肠道动力感觉异常有关的功能性疾病包括排便习惯改变（腹泻/便秘）、粪便性状异常（稀便、粘液便/硬结便）、腹痛及腹胀等临床表现的症侯群持续存在或间歇发作无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢等异常）证据。,IBS流行病学,人群多发病、常见病，患病率仅次于感冒。西方国家统计，门诊患者每千人中占10.6人人群总体患病率为5-25%我国IBS流行病学报告:符合Manning标准IBS检出率为7.01%符合罗马标准IBS检出率为0.82%男女比为1:1.32.6多见于1840岁脑力劳动者患病率高于其他职业城市人群患病率高于郊区临床实践估计，IBS患者占消化门诊量的1/41/3,功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000，AgreusChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.,IBS：一个全球性问题,日本25%,中国23%,新加坡4%,新西兰17%,澳大利亚12%,瑞典13%,丹麦15%,荷兰9%,英国22%,尼日利亚30%,秘鲁18%,美国15%,功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000，Agreus,就诊次数比正常人高63%每年的病假天数比正常人多(平均为5.5天：3.1)进行腹部手术人数比正常人多32%（胆囊手术率是正常人的2-3倍）是即感冒之后的第二大的常见疾病美国每年500万人因IBS就诊，花费为80亿USD法国IBS患者每年直接医疗费756欧元=II型糖尿病花费,欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人的调查问卷分析。2001,IBS的危害,IBS(n=877)美国一般人群(n=2474)GERD(n=516)糖尿病患者(n=541),SF-36刻度积分,IBS组与其它组比较p50,67,（%）,头痛,排尿困难,腰背痛,食管症状,50,袁耀宗（2002）：肠易激综合征上海科学技术出版社。,IBS分型,腹泻型(D-IBS)：以腹泻为主便秘型(C-IBS)：以便秘为主交替型(A-IBS)：腹泻、便秘交替出现,IBS病人器质性疾病的发病率,肠易激综合征的发病机制,IBS是一种多因素影响的疾病状态,动力因素,社会心理因素,内脏感觉因素,IBS,内脏敏感性增加动力异常分泌异常,腹痛,腹胀,大便习惯改变(便秘和腹泻),按照病理生理机制定义IBS,5-HT介导内脏敏感性及肠动力,脑-肠轴的作用,内脏痛觉过敏,动力失调,精神失常,纤维素缺乏,1,9,5,0,1,9,6,0,1,9,7,0,1,9,8,0,1,9,9,0,2,0,0,0,IBS病理生理机制,运动功能障碍：感觉功能障碍：胃肠激素（如：5-HT）的作用心理社会因素其他机制：脊髓神经信息处理过程变化炎症肠道顺应性损伤,IBS病理生理机制：运动功能障碍假说,胃肠动力学异常,结肠对食物的时相反应延长、增强结肠运动呈现不协调的异常状态集团性收缩的发生率增加集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关,HoughtonLA.BallieresClinGastroenterol.1999,IBS中改变的肠动力,低动力,肠运动,高动力,便秘型IBS,腹泻型IBS,便秘,腹泻,IBS患者乙状结肠痉挛与袋状收缩过强,胃肠动力学荷兰Smout,Akkermans,结肠无力患者结肠钡灌相,胃肠动力学荷兰Smout,Akkermans,IBS病理生理机制：感觉功能障碍假说,内脏感觉异常,对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感全胃肠道平均感受阈及痛阈均低需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著90IBS患者显示至少有一个位点痛觉过敏,HoughtonLA.BallieresClinGastroenterol.1999,IBS的病理发生机制:内脏高敏感性,改变了的知觉,异常的平滑肌活动,异常的中枢神经感觉过程,异常的胃肠机械性感受器感觉,异常的中枢神经运动控制,心理社会因素与IBS,心理社会关键因素,生活应激,心理状态,对应能力,社会支持,IBS临床表现及结局,袁耀宗（2002），肠易激综合征：P5051，上海科学技术出版社,肠道顺应性异常,IBS发病机制小结,心理社会因素,脊髓信息处理异常,腹痛、腹胀、排便习惯改变,内脏感觉异常,肠道动力异常,炎症,其他因素,HoughtonLA.BallieresClinGastroenterol.1999CollisSM,etal.BallieresClinGastroenterol.1999袁耀宗（2002），肠易激综合征：P848，上海科学技术出版社,IBS的诊断标准Manning标准（1978年）Kruis标准（1984年）Rome标准（1990年）Rome标准（1999年）Rome标准（2006年）(诊断IBS应排除器质性病变),国外最常用哪种诊断标准？,Rome临床试验研究者Manning专科医生ABC全科医生,IBS诊断标准IBSRome(1986.12届国际会议)症状持续或反复发作至少3个月伴腹痛或腹部不适（1）排便后消失，和/或（2）合并有大便次数的改变，和/或（3）合并有大便质地的改变及排便异常至少在1/4的发作天数内有下述症状2项或2项以上者（1）排便次数改变（此处指每日解便多于3次或每周少于3次（2）大便性状改变（块状/硬结或松散状/水样大便）（3）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）（4）排粘液便（5）饱满或腹胀X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变,IBS诊断标准IBSRome(1999)症状持续或反复发作在过去12个月内至少存在12周（不一定连续）腹痛或腹部不适同时伴以下3条中2条者（1）便后消失，和/或（2）合并有大便次数的改变，和/或（3）合并有大便质地的改变及排便异常至少在1/4的发作天数内有下述症状2项或2项以上者（1）排便次数改变（此处指每日解便多于3次或每周少于3次（2）大便性状改变（块状/硬结或松散状/水样大便）（3）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）（4）排粘液便（5）饱满或腹胀X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变,Rome标准:反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:1.排便后症状缓解。2.发作时伴有排便频率改变。3.发作时伴有大便性状(外观)改变。*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。*不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中,筛选可评估的患者时,疼痛和(或)不适出现的频率至少为每周2天。,腹痛/腹部不适、腹胀伴有排便习惯改变,40岁,或无报警症状,检查,阴性,治疗，随访,器质性疾病,治疗,报警症状：发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征。,中国肠易激综合征诊治共识,IBS的亚型D-IBS（腹泻为主）C-IBS（便秘为主）A-IBS（腹痛为主）(亚型的分类并未在Rome中得到认可),鉴别诊断乳糖吸收不良膳食引起的小肠细菌繁殖所致腹泻和肠胀气肠寄生物和梭菌层所致腹泻消化道肿瘤肠道炎症结肠无力或骨盆底肌肉失调症所致便秘,伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与IBS鉴别的疾病,胃肠动力学荷兰Smout,Akkermans,从循证医学的角度看肠易激综合征的治疗,.,的治疗迄今无重大突破性进展,目前尚无一种方法或药物有肯定的疗效。且病因、病理生理、自然史和临床表现因人而异。故应以个体化治疗为原则,采用因人、因时的综合性治疗措施。对于轻度,建立良好的医患关系,对消除应激十分重要。,IBS治疗现状及难度,治疗,一般治疗饮食治疗心理治疗药物治疗中医中药治疗分型治疗分级治疗,一般治疗,认识本病的慢性特点和病人不会完全消除症状的事实，会防止不现实的期望。对表现有躯体化障碍的病人来说，最初关于需减少检查和手术的讨论也是很重要的，这样，可避免因不必要的手术带来的严重病痛。这些最初的交流接触使病人和医师都能明确了解疾病的详细内容。之后，就可通过对症状和体征的详细描述教育病人提醒他在何时何种情况下会发生。,饮食治疗,饮食治疗明确饮食习惯与症状的关系，避免或减少下列食品：可能的敏感食品（因人而异）；产气食品，如奶制品、豆类、卷心菜、洋葱、葡萄干等；高脂肪食品；果糖和山梨醇的食物、饮料或药物。高纤维食物（如麦新等）能增加粪量，加速肠道转运，可改善便秘型IBS的便秘症状，但亦有报道认为其可加重症状（如腹胀和腹部不适）；合成的纤维素添加剂（如甲基纤维素和车前草制品），较天然纤维食品有更好的可溶性，可能较少引起腹胀或更有效。,心理治疗,对IBS病人的心理社会评价，可以帮助医师获得对病人的社会心理环境、疾病意识和行为的了解，从而对他们的精神状态做出较谨慎的评估。这可以避免在医患关系进展中产生障碍。对有心理障碍的IBS病人应鼓励其建立合理、规律的生活方式，向其介绍有关的胃肠道解剖及生理学知识，使之了解有关IBS的病理生理学科普知识，正确认识自己所患疾病的良性本质，树立对治疗的信心。,药物治疗纤维素治疗C-IBS抗腹泻剂治疗D-IBS解痉剂治疗A-IBS5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂钙拮抗剂抗抑郁治疗中医中药,药物治疗5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂代表药物：替加色罗（泽马可）作用：调节胃肠动力和内脏感觉适应症：A-IBSC-IBS,药物治疗钙拮抗剂作用机理：调节胃肠道活动的所有机制的“最后共同途径”是钙通道的激活，故钙拮抗剂可改善平滑肌痉挛，常用于治疗IBS的痉挛性腹痛（A-IBS）。,钙拮抗剂传统钙拮抗剂的局限性：无选择性，在治疗条件下对心血管系统有影响,钙拮抗剂胃肠道选择性钙拮抗剂匹维溴铵口服匹维溴铵全身性吸收很少，主要由肝胆系统排泄，与心肌相比较，它对结肠平滑肌具有选择作用，在治疗条件下对心血管系统无影响。,药物治疗,抗抑郁治疗,心理治疗,分型治疗,腹痛为主型：缓解腹痛药物的选择顺序为：得舒特西托溴胺或替喹溴胺一美具维林一丁溴东莨菪碱一颠茄片或普鲁本辛一阿托品；腹泻为主型：低脂肪、富含蛋白质及维生素饮食，避免进食粗质水果以及刺激性食品，调整肠道菌群，选用培菲康等。便秘为主型：富含纤维素饮食，改善消化道动力，首选莫沙比利等，,分级治疗,轻度症状患者首先令患者明确IBS仅为一种胃肠功能紊乱性疾病.其可能病因是感受到压力等精神因素或不适当的饮食成分。患者应根据症状改变饮食结构，避免或减少易感食品。中度症状患者其临床表现各异，治疗方案应个体化。寻找触发症状之可能精神因素、行为因素。使患者认识到IBS为慢性疾患，需各种药物联合使用，综合治疗其症候群。重度症状患者治疗原则应以神经系统调节为主，单纯作用于肠道的药物大多无效。抗抑郁药被用于消除疼痛