临床查房流程.doc

临床查房流程临床查房是医疗工作运行的重要环节，查房质量不仅直接关系到医疗质量和医疗安全，而且反映了医院和医务人员形象，可以增加患者对医务人员的信任。一、临床查房的目的：收集和分析相关的各种疾病信息和资料，以明确诊断，确定有效的治疗方案。审查各项医疗行为的规范性、及时性和治疗方案的合理性、有效性。增强学术氛围，培养正确的临床思维，提高业务素质。二、临床查房的准备： 床位主管医师做好汇报病历的准备，进行病历回顾，包括护理记录和床边评估，了解患者目前的生理状况，审查目前药物使用情况和病情变化记录，收集各项辅助检查报告，必要时可先电话取得初步报告。同一治疗组的上级医师协助床位主管医师做好查房前的准备工作。准备查房必备的工具：听诊器、血压计、笔式电筒、小尺、叩诊锤、袖珍药物手册。着装规范，佩戴身份牌。三、临床查房的组织： 查房时间根据科室的工作性质和特点安排，手术科室不强求在上午。科主任、主任医师查房须事先确定并通知。科主任、主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。重点审查和决定急、重、疑难患者和新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人亲自询问诊疗情况和病情变化，并全面查体。主治医师查房每日一次，应有住院医师参加。系统了解主管的住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，均予以纠正。住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊患者重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。四、临床查房环境要求： 环境采光条件好、通风、温度适宜，避免众多医师长时间在环境狭小的区域内逗留。做到床单位整洁。不应有无关人员逗留，避免类似或雷同疾病患者旁听。查房过程不得影响患者接受正常的护理和治疗。必须有安静的谈话环境，不得随意增加查房人数。五、临床查房中病房出入及站位要求：一般按职务高低依次进出病房。科主任或查房主持人站在患者的右侧。主管医师及其上级医师站在患者左侧。副主任、护士长站在科主任或查房主持人的一侧或两侧。其他人员围绕在病床周围，和病床保持一定距离。科住院总医师或其他有必要外出人员要选位在病房门口附近。对常见病和多发病的查房中，非主管的低年资医师靠前站立；多个治疗小组共同参加查房时，与主管医师同一组的其他医师靠前站立；必须发言或有发言机会的医师靠前站立；示教查房时，实习医师靠前站立。六、临床查房中具体要求：床位主管医师在规定时间内有重点地全面介绍患者当前的病情，并提出问题和看法及讨论的重点。同一治疗组的上级医师适时补充或纠正床位主管医师的病历汇报与问题回答，协助科主任做好整个查房工作。查房医师设问广度和深度要循序渐进，注意设问和质疑的技巧，合理调配设问、质疑、讲解、启发的比例，做到弛张有度。遵循“循证”的原则，对于较复杂的问题要事先通知下级医师作相应准备。注意与患者的沟通方式和情感交流，注意保护性医疗措施，避免患者倾听查房内容后产生不利的联想。提倡和鼓励双语查房，双语查房时也要注意使用保护性语言。七、临床查房的资料管理：临床科室要有专门的临床查房记录本，做好每次科主任查房记录。包括：时间、地点、组织者、参与人员、病历摘要、查房重点内容、医生发言内容、主任发言内容、查房总结。科主任查房记录原则上由同一治疗组的床位主管医师或上级医师完成，记录者须签名负责。科主任应及时审核并责成补充内容和签名。临床查房内容由主管医师摘录到住院病历上，科主任或上级医师签名负责。临床查房资料作为重要的档案资料，按照国际认证标准要求，妥善保管。一般由科住院医师或科主任责成专人保管，保管人要承担损坏或丢失的责任。临床查房记录应定期上交医院管理部门审查。同济大学医管处 十院医务科