休克的液体复苏与输血治疗ppt课件

休克的液体复苏与输血治疗TheLiquidresuscitationandbloodtransfusionforshock,1,SHOCK,休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织细胞缺氧是休克的本质。,2,分类,低血容量休克分布性休克感染性、神经源性、过敏性休克。血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注心源性休克梗阻性休克心包填塞、肺栓塞，心脏内外流出道的梗阻、心排量减少,1975年Weil等,3,低血容量性休克,产科（产前/产后）出血属于低血容量性休克。特点：孕期血容量增加，出血凶猛，不易准确估计；孕产妇年轻，耐受性较好，出现明显症状已达中重度休克，易延误抢救时间；产后出血多发生于基层，出血没有控制。,4,病理生理,有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。,5,失血性休克的分期,代偿期失代偿期难治期,6,代偿机制,低血容量性休克,交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺,RAAS,血流重新分布,皮肤、内脏小血管收缩,心、脑血管扩张,A系统收缩,血压,V系统收缩,自身输血,CAP前扩约肌收缩,自身输液,儿茶酚胺,心肌收缩力心率,ADH醛固酮,尿量,7,人体失血后早期病理生理改变,自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血容量，维持人体生命体征。自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和呼吸）可能是平稳的，尿量正常。,8,休克早期识别与监测,病史、症状、体征精神状态改变皮肤湿冷收缩压下降（10000ml需警惕）。,25,输血治疗,26,传统观念及作法,输注大量等渗的晶体液+浓缩RBC，缺乏血浆及血小板后果稀释性凝血功能障碍低体温酸中毒休克DIC肝功能障碍,27,28,产科相关输血策略,减少晶体/胶体的输注优化RBC/FFP/PLT关注纤维蛋白原的浓度抗纤溶治疗（氨甲环酸）,29,成分输血的二十、四十、八十原则,失血量超过血容量的20%，即输注红细胞超过血容量的40%，即输注新鲜冰冻血浆超过血容量的80%，应输注血小板接近血容量的150%，即输注冷沉淀例如：70kg，血容量5000ml，1000ml/2000ml/4000ml/7500ml,30,血制品,中国将来源于200ml全血的血液制品定为1单位1单位红细胞悬液容量为120ml，取自200ml全血100ml血浆容量取自200ml全血1单位血小板相当于200ml全血中的血小板数量1个治疗量血小板为10-20单位，相当于2000-2400全血中的血小板1单位冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原,31,美国通常将来源于400ml全血的血液制品定为1单位1单位红细胞悬液容量为240ml，取自400全血1单位血浆容量为250ml，取自400全血1单位血小板相当于400ml全血中的血小板数量1个治疗量血小板为6单位，相当于2400ml全血中的血小板1单位冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原,血制品,32,红细胞,输注指征:2000年我国卫生部颁布临床输血技术规范：Hb100g/L一般不必输注；Hb70g/L需要输注；Hb为70-100g/L，应根据患者的贫血程度、心肺功能、有无代谢率增高以及年龄而定。,33,红细胞,血色素下降10g/L约失血400ml-500ml。每输1个单位RBC可升高血色素10g/L。,34,新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma，FFP),FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血，避免将FFP用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。(1)当PT、APTT15倍参考值，INR15或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP。(2)对于严重创伤大出血、预计需要输注20U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP。(3)对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP。(4)推荐输注的首剂量为1015mlkg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。(5)对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP(58mlkg)。,35,假定前提：患者血容量标准化估计为5000mlRBC输入量（U）=（失血量-20%血容量）/200ml=（失血量-1000ml）/200ml新鲜冰冻血浆输入量（ml）=（失血量-40%血容量）/2=（失血量-2000ml）/2比如：估计产后失血量4000ml，应输注：RBC15u+冰冻血浆1000ml,36,血小板,国家卫生部手术及创伤输血指南规定血小板100109/L可以不输注；血小板50109/L，应考虑输注；血小板在（50-100）109/L，应根据是否有自发性出血或切口渗血而定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,37,血小板,血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关不良反应，因此通常在失血量达到80%容量，或者红细胞的输入量达到80%血容量时，冲击式输入1个治疗量的血小板输入血小板的治疗量=红细胞输入量（U）/20即每输20单位红细胞，应输入1个治疗量血小板/10-20单位推荐输注的首剂量为2U10kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板(1袋)。推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量。,38,纤维蛋白原（Fib）和冷沉淀,(1)当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5-2.0gL时，推荐输注Fib或冷沉淀。(2)推荐输注的首剂量为Fib34g或冷沉淀23U10kg。(3)推荐根据TEG参数K值决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1.0gL。,39,冷沉淀,失血量接近150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时，冲击式输入1个治疗量的冷沉淀输入冷沉淀治疗量=红细胞输入量（U）/30即每输入30u红细胞悬液，应输入1治疗量冷沉淀，相当于10单位冷沉淀,40,大量输血方案（massivetransfusionprotocol,MTP）,41,42,关于氨甲环酸,氨甲环酸（tranexamicacid）抗纤维蛋白溶解，抑制纤溶酶所导致纤维蛋白溶解。对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间10min），后续1g输注持续8h（1A）。创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B）建议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院途中应用首剂氨甲环酸（2C）。创伤性出血与凝血功能障碍处理2013年欧洲指南解读,43,关于全血输注问题,人体失血时丢失的是全血，而我们为什么强调成分输血，而不是输注全血？,44,关于全血输注问题,全血保存主要是针对红细胞血液离开身体后有保存损害，4保存是针对红细胞，PLT应该在-20保存，4保存12小时其明显减少。WBC短命细胞，8小时后几乎消失。凝血因子24小时后明显减少（和尤其不稳定）。含有细胞碎片、乳酸、Na、K等，增加代谢负担，存在同种免疫不良反应等。,45,血管活性药与正性肌力药,低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药。,46,多巴胺,中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏1受体和血管受体13g/（kgmin）主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量210g/（kgmin）时主要作用于受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗大于10g/（kgmin）时以血管受体兴奋为主，收缩血管,47,多巴酚丁胺：1，2-受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林（去氧AD）：仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血,48,酸中毒,碳酸氢钠不主张常规使用代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20,49,肠黏膜屏障功能的保护,失血性休克时，