手足口病诊疗指南.ppt

2016手足口病诊疗指南,.,概况,引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒和肠道病毒71型（EV71)，其中以EV71及CoxA16型最为常见。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。据监测，我省今年流行的手足口病原学检查EV71。潜伏期：多为，平均。,.,临床表现,第1期：手足口病期第2期：神经系统受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢复期,.,第1期：手足口病期,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，可有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。多在1周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，1-2天后四肢才出现皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,.,第2期：神经系统受累期,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现，发热超过2天，体温可高于39。C,精神萎靡、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛（全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次示为异常）、呕吐、头痛。眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、昏迷、脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞数升高、血糖升高。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,.,第2期：神经系统受累期,实验室检查:血常规、CRP、血糖、生化脑脊液检查超声心动图（可考虑）MRI（如果需要可考虑，但不建议CT）,.,第3期：心肺功能衰竭前期,血压升高（收缩压大于110mmHg)、与体温不成比例的心率增快（心率150次/分，可达200次/分以上、呼吸增快（30-40次/分按年龄）、全身出冷汗、四肢发凉、毛细血管充盈时间延长大于3s、指（趾）发绀、皮肤花纹。高血糖、外周血白细胞数升高，心脏射血分数可异常。多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，也有人认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗，皮肤花纹，四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型，及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,.,第4期：心肺功能衰竭期,病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0岁3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），持续血压降低或休克。呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。实验室检查：、血常规：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高，多核大于单核。2、血生化检查：血生化检查部分病例可有轻度谷氨酶（）、谷草转氨酶（）、肌酸激酶同工酶（）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（）、血糖升高。反应蛋白（）一般不升高。3、血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,.,第5期：恢复期,体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,.,救治的关键,识别手足口皮疹识别神经系统早期表现（从大量普通病例识别出重症）关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；识别交感神经兴奋表现；对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机,.,重症病例早期识别,普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。重型具有以下特征，尤其岁的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。持续高热不退；精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压；外周血白细胞计数明显增高；高血糖。危重型出现下列情况之一者：频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部哕音等；休克等循环功能不全表现。,.,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。岁患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程者应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性治疗。重症病例应住院治疗。危重病例应及时收入重症医学科（）救治。,.,第1期：手足口病出诊期,一般治疗注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐、腹泻给予相应处理。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。无需住院治疗，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现为重病例的早期表现：持续高热不退；精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压；外周血白细胞计数明显增高；高血糖。立即复诊。；,.,第2期：神经系统受累期,控制颅内高压：积极给予甘露醇降颅压治疗，（2.5-5ml)（次），次，快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米或甘油果糖。适当限制液体入量静脉注射免疫球蛋白：总量，分给予。适应症：无菌性脑膜炎无需使用，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例考虑使用,.,第3期：心肺功能衰竭前期,适量补液；头肩抬高15-30，保持中立位，插胃管、导尿，禁止压迫膀胱导尿。使用降颅压药物，使用20%甘露醇降颅压治疗，5ml（次），开始每2-4小时一次，30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米或甘油果糖。静脉注射免疫球蛋白：总量，分给予。可考虑使用：参考剂量甲基泼尼松龙-（），氢化可的松（）；地塞米松（），分1-2次，病情稳定后，尽早减量或停用。心脏超声显示心脏收缩力开始下降，或心率逐渐增快（心率大于150次/分）、毛细血管充盈时间延长大于3s，则可给予米力农，负荷量0.25-0.7525-75ug/（Kg.min，维持量0.25-0.75ug/（Kg.min）.,.,第4期：心肺功能衰竭期,在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度，气道峰压，呼末正压（），呼吸次，潮气量右。根据血气、胸部线检查结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛药物。肺水肿或肺出血病例，应适当增加呼吸末正压，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。在维持血压稳定的