内科学—炎症性肠病.ppt

第八章炎症性肠病,高唐县人民医院神经消化内科魏霞,学习目的,掌握临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗方法；熟悉药物治疗及手术指证；了解病因和发病机制。,病因和发病机制,环境因素,饮食吸烟卫生条件生活方式,遗传因素,一级亲属发病率高于普通人群单卵双胎发病率高于双卵双胎,感染因素,正常肠道菌群异常免疫反应,免疫因素,炎症介质：IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a免疫调节因子：IL-2、IFN-r,发病机制,作用肠道菌丛参与环境因素遗传易感者肠道免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状,溃疡性结肠炎UC克罗恩病CD,第一节溃疡性结肠炎,病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,一、病理,病理,部位大肠，直肠、乙状结肠病变分布连续性粘膜及粘膜下层,病变特点,早期：弥漫充血、水肿、质脆、易出血粘膜细颗粒状、广泛浅小溃疡后期：炎性息肉粘膜萎缩肠腔狭窄结肠癌变组织学炎细胞浸润、肠腺隐窝脓肿疡,二、临床表现,消化系统表现全身反应肠外表现,消化系统表现,腹泻和粘液脓血便腹痛其他腹胀、食欲不振,腹泻,机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍性质：粘液脓血便程度：轻：2-4次/d，重：10次/d,腹痛,部位：左下或下腹部程度：轻中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解,体征,轻、中型：左下腹轻压痛重、暴发型：明显压痛、肠型并发症,（二）全身表现,发热营养不良,（三）肠外表现,皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病眼睛：巩膜外层炎、前葡萄膜炎口腔：口腔溃疡关节：外周关节炎骶髂关节炎、强直性脊柱炎胆道：原发性硬化性胆管炎,（四）临床分型,病程严重程度病变范围病期,病程,初发型慢性复发型：最常见慢性持续型急性型:少见,2.临床严重程度,腹泻便血TPHbESR轻度6次/d重37.59030,3.病变范围直肠炎左半结肠炎（脾曲以远）全结肠炎病情分期：活动期缓解期,三、并发症,中毒性巨结肠癌变其他大出血肠穿孔肠梗阻,中毒性巨结肠,机制：病变累及肌层与肌间神经从，肠壁张力减弱，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性肠扩张诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药或阿片类制剂,中毒性巨结肠,症状：毒血症、脱水、电解质紊乱体征：肠型、压痛、肠鸣音消失血常规：WBC显著腹平片：结肠扩张、结肠袋消失,临床表现,四、实验室和其它检查,（一）血液,血常规：HbWBC活动期ESR和C反应蛋白活动期,（二）粪便检查,肉眼：粘液脓血便镜下：红、脓细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性,相对特异性抗体中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA):UC酿酒酵母抗体（ASCA):CD,（三）自身抗体,（四）结肠镜,正常结肠黏膜,溃疡性结肠炎,结肠镜,粘膜血管纹理模糊，弥漫性充血、水肿多发糜烂或浅溃疡慢性者可见粘膜粗糙、呈细颗粒状，假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或消失,溃结直肠，轻度,溃结乙状结肠，中度,溃结降结肠，中重度,（五）X线钡剂灌肠,粘膜粗乱、颗粒样多发浅溃疡、炎性息肉肠管缩短、结肠袋消失、肠壁变硬、铅管状,五、诊断与鉴别诊断,诊断依据,临床表现结肠镜检+粘膜活检排除其他肠道疾病,完整诊断临床类型严重程度病变范围病情分期并发症溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠,鉴别诊断,急性细菌性结肠炎,（1）粪便：致病菌（痢疾杆菌）（2）抗菌治疗有效,通常4周内痊愈,阿米巴肠炎,主要侵犯右侧结肠：溃疡深、其间有正常粘膜病原学：溶组织阿米巴滋养体或包囊血清抗阿米巴抗体阳性,3.血吸虫病,病史：疫水接触史体征：肝脾肿大粪便：血吸虫卵、孵化毛蚴阳性直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒血吸虫卵,4.UC与CD的鉴别,项目UCCD,症状,病变分布,直肠受累,肠腔狭窄,内镜表现,组织病理,脓血便较少见,脓血便多见,节段性,连续,绝大多数,少见,少见、中心性,多见、偏心性,溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状、脆性增加,纵行溃疡,粘膜呈卵石样，病变间黏膜正常,病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少,肠壁全层，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿,结肠癌肠易激综合征,六、治疗,控制炎症反应药物治疗对症治疗患者教育手术治疗,（一）控制炎症反应药物治疗,5-氨基水杨酸（5-ASA）糖皮质激素免疫抑制剂,5-氨基水杨酸,抗炎,抑制前列腺素和白三烯合成,5-ASA,作用机制：,适应证：轻、中度，重度经激素治疗缓解者用法：4g/d，分4次口服,（3）药物：柳氮磺吡啶（SASP）、美沙拉嗪、奥沙拉嗪（4）不良反应：剂量相关过敏,适应证：轻中度5-ASA疗效不佳者重度药物：泼尼松、氢化可的松、甲泼尼龙,糖皮质激素,用法：口服：泼尼松60mg/d静脉滴注：（重症）氢可300mg/d或甲泼尼龙48mg/d7-10天改口服保留灌肠：,保留灌肠病变局限于直肠乙状结肠者生理盐水100ml琥珀酸钠氢化可的松100mgor地塞米松5mgqnSASP2g或5-ASA1g病变局限于直肠者布地奈德泡沫灌肠剂2mgqn,免疫抑制剂,适应证：对激素效果不佳对激素依赖的慢性持续型病例药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素,（二）对症治疗,纠正水、电解质紊乱贫血者可输血低蛋白血症者补充白蛋白严重者禁食，并予以全胃肠外营养腹痛、腹泻的治疗重症继发感染，积极抗菌治疗,（三）患者教育,活动期，充分休息流质或半流质饮食按医嘱服药，不能擅自停药,（四）手术治疗,1.急诊手术2.择期手术3.术式全结肠切除回肠肛门小袋吻合术,病例分析,女，23岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛伴压痛、反跳痛而入院。结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆、触之易出血，多发性小的出血性溃疡。X线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠扩张。,最可能的诊断是什么？有何依据？临床如何分型？需与那些疾病相鉴别？如何处理？,第二节克罗恩病,病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,一、病理,病变分布,病变呈节段性或跳跃性粘膜溃疡：鹅口疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样病变累及肠壁全层肠壁增厚，肠腔狭窄,大体形态特点：,大体形态特点：,组织学特点：,非干酪性肉芽肿裂隙溃疡肠壁各层炎症,二、临床表现,（一）消化系表现,腹痛最常见腹泻腹部包块瘘管形成特征性表现肛门周围病变,腹痛,部位：多右下腹或脐周性质：间歇性、痉挛性阵痛规律：餐后加重、便后或排气后缓解机制：进餐引起胃肠反射肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛肠梗阻,腹泻,原因：病变肠段炎症渗出、蠕动增加、继发性吸收不良性状：粪便多为糊状，一般无脓血或粘液,腹部包块,部位：多右下腹与脐周原因：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致,瘘管形成,原因：透壁性炎症穿透肠壁全层至肠外组织或器官包括：内瘘和外瘘,（二）全身表现,发热营养障碍,（三）肠外表现,三、并发症,肠梗阻：最常见腹腔内脓肿急性穿孔：偶见癌变,四、实验室和其它检查,（一）实验室检查,血液粪便自身抗体,（二）影像学检查,CT或MR肠道显像胃肠钡造影或钡灌肠腹部B超、CT、MRI,（三）肠镜检查,五、诊断与鉴别诊断,诊断,临床表现X线内镜病理,临床影像内镜活检切除标本非连续性或节段性病变+卵石样粘膜或纵行溃疡+全层性炎症病变+（腹块）（狭窄）（狭窄）非干酪性肉芽肿+裂沟、瘘管+肛门部病变+具有者为疑诊，再加上3项中任何一项可确诊。有第项者，只要加上3项中任何两项亦可作出临床诊断。,CD诊断要点,鉴别诊断,慢性发作肠结核小肠恶性淋巴瘤溃疡性结肠炎急性发作急性阑尾炎,肠结核,病史OT试验：阳性病变部位病理并发症治疗,小肠恶性淋巴瘤,X线：肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损B超或CT：肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大,罗,六、治疗,（一）控制炎症反应药物治疗,活动期缓解期,活动期,5-ASA糖皮质激素免疫抑制剂抗菌药物生物制剂,15-ASA,SASP:仅用于病变局限在结肠的轻度患者美沙拉嗪:适用于轻度回结肠型及轻度结肠型患者,适应证：中、重度患者对5-ASA无效的中度患者,糖皮质激素,免疫抑制剂,适应症：对激素无效或依赖患者药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤不良反应：WBC,4、抗菌