急诊医学少尿、无尿和尿潴留.ppt

少尿、无尿和尿潴留,上海交通大学附属新华医院崇明分院综合ICU郑运江,少尿（oliguria）与无尿（anuria）健康成人昼夜（24小时）尿量为10002500ml且日尿量多于夜尿量。少尿（oliguria）24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml；无尿（anuria）24小时内尿量少于l00ml或12小时内完全无尿。,定义,一、肾前性1、有效血容量减少（血容量减少，肾血流减少）2、心脏排血功能下降（血压下降所致肾血流减少）3、肾血管病变（肾缺血导致急性肾衰）,病因及发病机制,二、肾性1、肾小球病变（各型肾炎）2、肾小管病变（间质性肾炎、肾小管坏死、肾乳头坏死）,病因及发病机制,三、肾后性1、各种原因引起的机械性尿路梗阻（阻塞输尿管、膀胱、后尿道）2、尿路的外压（肿瘤、腹膜后病变、前列腺肥大）3、其他（术后疤痕挛缩、肾下垂、肾扭转、神经源性膀胱）,病因及发病机制,发病机制肾血管收缩、血管内皮肿胀、肾血流量减少、血流阻力增大、肾小管阻塞、肾小囊内压升高、肾缺血肾小球滤过率减少导致少尿或无尿。,病因及发病机制,一、临床表现1、先驱症状（乏力、倦怠、水肿；12-24h后发病）2、消化系统（恶心、呕吐、呃逆、腹泻）3、呼吸系统（呼吸深快、Kussmaul呼吸）4、循环系统（血压升高、心包炎心脏压塞、心脏扩大心衰）5、血液系统（贫血、EPO减少、抑制红细胞生成、叶酸缺乏）6、神经系统（头昏烦躁、意思障碍、抽搐、震颤、神经病变）7、皮肤表现（面色萎黄、皮肤干燥、色素沉着、皮肤瘙痒）8、内分泌功能障碍（激素分泌紊乱、甲状腺、性腺功能低下）9、代谢异常（负氮平衡、糖耐量减退、血脂水平异常）,临床特点及诊断,二、实验室检查1、尿液检查（尿比重肾前性比重高，肾性低、尿细胞学检查）2、肾功能检查（BUN、Cr增高，血BUN/Cr10；尿BUN/血BUN1，急性肾小管坏死；707.2mmol/L；严重酸中毒；药物或毒物中毒）,急诊处理,二、病因及支持治疗4.多尿期的治疗注意水电解质紊乱5.恢复期的治疗定期复查肾功能、避免使用肾毒性药物6.感染常见并发症，主要死因；注意感染常见部位的排查，及时使用敏感抗生素，注意肾毒性7.心力衰竭扩血管，降低前负荷；血透治疗,急诊处理,第三节急性尿潴留,急性尿潴留（acuteurinaryretention,AUR）是指突然发生的尿闭伴膀胱胀痛，多发生于男性，65%AUR是由前列腺增生引起，老人发生率高。尿潴留（urinaryretention）是指尿液在膀胱内不能排出。如尿液完全潴留于膀胱，称为完全性尿潴留。,急性肾功能衰竭,一、尿道梗阻性因素（前列腺增生或肿瘤；尿道肿瘤、结石、狭窄、梗阻、压迫等）二、神经源性（运动性麻痹；感觉性麻痹）三、药物（抗组胺药、解痉药、-肾上能激动剂、-受体拮抗剂、麻醉药物、抗胆碱药）四、昏迷五、精神心理因素,病因,下腹部胀满、自觉排尿困难、尿流中断，排空感不明显或无尿意。体格检查：耻骨上部视诊膨隆、叩诊浊音、扪诊巨大包快，压之有疼痛及尿意感。,临床表现,一、病史1.急性尿潴留发病突然，膀胱内尿液胀满不能排出，以男性前列腺增生多见，既往常有排尿无力、尿流变细、夜尿增加或失禁、排尿淋漓不尽感。2.50岁以上男性要排除前列腺肿瘤、继发性感染或外伤、膀胱弛缓症或神经性原因。3.女性尿潴留最常见的原因是由于常年憋尿导致的膀胱逼尿肌迟缓并失代偿。4.年轻人出现的尿潴留常是神经系统病变的早期表现。5.对于有轻中度膀胱颈梗阻的老年人，某些药物可直接或间接引起尿潴留。二、体格检查耻骨上部视诊膨隆、叩诊浊音、扪诊巨大包快，压之有疼痛及尿意感。,诊断及鉴别诊断,三、实验室检查1.尿常规（血尿、脓尿、蛋白尿及尿糖等）2.超声检查：腹部超声了解泌尿系统有无积水或扩张、结石、占位性病变；男性前列腺；女性子宫肌瘤、卵巢囊肿等。四、急性尿潴留并发症1.继发尿路感染2.继发反流性肾病3.膀胱破裂,诊断,一、紧急处置1.经尿道插导尿管（可疑尿道损伤、尿道狭窄应禁忌）2.耻骨上膀胱穿刺造瘘（适应症：经尿道导尿有禁忌或经尿道插管失败的患者；禁忌症：膀胱空虚、疤痕粘连、全身出血）3.膀胱穿刺抽尿法（耻骨联合上缘两指正中线处，缓解症状）4.针灸（解除逼尿肌收缩乏力；新斯的明穴位注射）二、转入泌尿专科进行并发症治疗及病因学检查和治疗。,急诊处理,重点内容复习,1.名词：少尿、无尿、急性肾损伤、急性尿潴留2.简述：少尿、无尿、急性肾损伤的紧急处理3.论述：急性尿潴留的发病原因,呕吐与腹泻,第一节呕吐,呕吐（vomiting）是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，胃处于相对被动状态，表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，导致胃内容物进入食管并排除体外。,定义,一、反射性呕吐1.消化系统疾病（胃炎、溃疡、急腹症）2.呼吸系统疾病（支气管扩张、支气管刺激）3.循环系统疾病（心肌梗死早期）4.其他（肾绞痛、紫癜、青光眼、盆腔炎）二、中枢性呕吐1.中枢神经系统疾病（脑血管疾病、中枢神经感染性疾病、脑肿瘤、癫痫）2.药物作用（洋地黄、吐根碱、吗啡、雌激素、硫酸铜）3.代谢障碍（尿毒症、酮症酸中毒、肾上腺危象、低钠血症）4.其他（妊娠、放射性损害）,病因及临床特点,三、前庭障碍性呕吐1.迷路炎（化脓性中耳炎的常见并发症，眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤）2.梅尼埃病（中年人，突发的眩晕、耳聋与耳鸣）3.晕动病（乘车、乘船、坐飞机时恶心、呕吐）3.神经官能性呕吐（神经性厌食、癔症）4.急性中毒（药物、农药、有害气体、食物、金属、溶剂）,病因及临床特点,二、诊断1、病史各系统与呕吐有关的病史；毒物接触史、服药史、脑外伤及癫痫史；眼科五官科及月经史2、症状（1）呕吐与体位、发生时间的关系（反流性食管炎；妊娠、尿毒症、慢性酒精性胃炎、颅内压升高）（2）呕吐物的性质（咖啡色食物、黄绿色胆汁、烂苹果味）,临床特点及诊断,二、诊断2、症状（3）伴随症状a.剑突下烧灼感或疼痛b.中上腹痛c.右上腹痛d.右下腹痛e.腹泻、发热f.阵发性腹痛、腹胀g.腰痛、血尿h.头痛i.眩晕j.妊娠,临床特点及诊断,二、诊断3、辅助检查（1）三大常规及隐血（2）血电解质测定（注意血钙与甲状旁腺亢进）（3）血尿淀粉酶测定、糖耐量试验、胰多肽试验（4）腹部影像（5）心电图,临床特点及诊断,三、急诊处理（1）禁食、禁饮（2）防止误吸（3）对症治疗（4）病因治疗,临床特点及诊断,第二节腹泻,腹泻（diarrhea）是指大便的量和次数相对正常状况增加，或粪便呈水样。每日排便次数明显超过平日习惯的频率（3次），量超过正常，含有未消化的食物或脓血便，称为腹泻。,定义,非感染性腹泻：以食饵性腹泻多见，由喂养不当引起，便常规可见脂球，其余正常。秋季腹泻：多为轮状病毒引起，发生在秋冬季，大便为蛋花汤样浠水状。痢疾：多有不洁食物摄入史，起病急，寒战，高热伴有腹痛。大便次数超过10次，便中可见脓。注意中毒性痢疾，全身中毒症状重而肠道症状轻。,小儿常见的腹泻,一、分类根据机制分为：（1）分泌性腹泻：系肠道分泌大量液体超过吸收能力引起；（2）消化功能障碍性腹泻：由消化液分泌减少引起，慢性胰腺炎、萎缩性胃炎，胃大部切除术后；胰胆管阻塞也可引起。（3）渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收引起，如乳糖酶缺乏、服用盐类泻剂或甘露醇的腹泻也属于。,分类,（4）动力性腹泻：由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收引起，如肠炎、甲亢、糖尿病、胃肠功能紊乱等。（5）吸收不良性腹泻：由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征，小儿乳糜泻，成人热带及非热带脂肪泻等。,分类,二、诊断（一）病史1.起病及病程：急性腹泻起病急，多由感染或食物中毒引起。慢性腹泻起病慢，多见于慢性感染，非特异性炎症，吸收不良，消化功能障碍，肠道肿瘤或神经功能紊乱。注意饮食、旅游情况，毒物接触、过敏史等。,诊断,2.腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻常有不洁饮食史，次数多达数十次，糊状、水样便、脓血便。慢性腹泻为稀便，也可有粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及大肠癌。阿米巴痢疾呈暗红色或果酱样。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。,诊断,3.腹泻与腹痛的关系：小肠疾病的腹泻痛在脐周，便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹，便后缓解。分泌性腹泻无腹痛。4.个人史和家族史：腹泻性疾病情况、公共接触史、性接触史。,诊断,（二）体格检查注意患者血压、精神状态、脱水情况、体重变化、尿量、腹部压痛等（三）辅助检查1.常规化验和生化检查：了解贫血、白细胞增多、糖尿病、电解质和酸碱平衡等2.小肠功能吸收试验3.影像检查X线、CT、B超等4.内镜检查,诊断,一、腹泻患者诊治流程图,（二）处理原