急性心肌梗死.ppt

急性心肌梗死,AcuteMyocardialInfarction,.,主要内容,一、概述二、病因与发病机理三、临床表现四、实验室和其他检查五、并发症六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、预后,一、概述,急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热(38左右)，ECG反映心肌急性缺血损伤坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常心衰或休克。属于冠心病的严重类型。,二、病因和发病机理,冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）易损斑块破裂血栓形成,1、基本病因,2.发病机理,（1）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛冠脉闭塞（2）、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注；（3）、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对);,诱因,交感神经张力高早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。饱餐血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；大便增加心脏负荷,病理,。,冠脉闭塞,心肌溶解坏死,肉芽形成,纤维疤痕形成,30分钟,6-8周,一、冠状动脉病变左前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。,左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死,右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,大体解剖分类,ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。,三、临床表现,.,临床表现,一、先兆表现1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；3、心电图：明显的ST-T改变；,临床表现,二、症状（一）疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。,临床表现,（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38左右；（三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。,4、心律失常：多发生于起病后12周内，尤其24小时内。室性心律失常：室性早搏最多见。窦性心动过速缓慢心律失常,临床表现,5、心力衰竭急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭。急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。,临床表现,临床表现,6、低血压和休克：低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；休克：SBPLD1，心梗发生1224h（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高且LD1/LD21.0肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。,三、放射性核素检查1、放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。,四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查：WBC；血沉：病后12天出现，持续13周。,诊断,1、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。2、对于STEMI可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或PCI。,3、泵衰竭的Killip分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。I级：无明显心力衰竭：II级：有左心衰竭，肺部啰音30min;相邻2个以上导联ST段抬高0.1mV或新出现的完全性左束支传导阻滞；发病12h;年龄75岁。,（2）溶栓药物尿激酶链激酶组织型纤溶酶原激活剂（3）方法：尿激酶150万单位，30分钟内静滴完；（4）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过10分钟以上CPR等；,溶栓成功的判断,1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%；2、胸痛2小时内基本消失；3、2小时内出现再灌注心律失常；4、血清酶峰提前。,2、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或PCI3、急诊冠状动脉搭桥术：6-8小时内施行,STEMI再灌注治疗策略,（一）介入治疗,1直接PTCA适应症：STEMI和新出现LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMI级。2支架置入3补救PCI4延迟PCI,溶栓与PCI的选择,直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。,四、治疗心律失常1、室性心律失常；2、室颤应立即进行电除颤；3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时性人工心脏起搏器治疗；4、缓慢的心律失常5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,五、治疗心源性休克对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭一氧五剂：吸氧1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利尿剂；速尿1040mg,静脉注射。3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肿时应用；,七.治疗右室梗死1、慎用利尿剂和血管扩张剂；2、根据左心功能状态补充血容量,八、常用药物：,阻滞剂：降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。ACE-I：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率。极化液（GIK）：钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的K+离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态。高浓度极化液：（普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml静脉滴注，每日1次，714日1个疗程。）5、抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。,7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。,九、并发症治疗栓塞：抗凝、抗血小板聚集；室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；心脏破裂：手术。,长期治疗,A.Aspirin抗血小板聚集Anti-anginals抗心绞痛Beta-blocker预防心律失常Bloodpressurecontrol控制血压C.Cholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒烟D.Dietcontrol饮食控制diabetestreatment治疗糖尿病Educ