糖尿病肾病诊断与治疗ppt课件

糖尿病肾病的诊断和治疗(DiagnosisandtreatmentofDiabeticNephropathy),1,定义,多有糖尿病病史属糖尿病微血管并发症常与糖尿病视网膜病变、神经病变等微血管病变基本平行存在与糖尿病病程相关，但约8%的患者在诊断糖尿病时就有DN,2,流行病学,3,随着2型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要原因。,4,糖尿病50%,高血压27%,肾小球肾炎13%,其他10%,需要透析治疗的原发疾病比例,UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport.,5,需要透析治疗的原发疾病比例-中国,糖尿病肾病:34.39%高血压肾病:24.51%慢性肾炎:24.5%多囊肾:4.34%,中国慢性病预防与控制:2004,12:70,6,糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良糖尿病病程高蛋白摄入尿白蛋白增加高血压高血压的家族史心血管疾病的家族史血脂异常基因,7,8,血压和HbA1c对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响,9,脂代谢紊乱肾损害,内皮功能紊乱增加炎症反应纤溶活性减弱细胞因子活性增加,10,11,12,早期肾小球肥大(早期肾脏体积增加20%-40%)基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积肾小球硬化结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化肾小球渗出性损害及肾间质纤维化肾小管-间质损害肾脏血管损害,病理学表现,13,PASstainingrevealmegaglomerularofOLETFratat24Wks,A,B,C,14,ElectronmicrograghofglomerulusthewidthofGBM,A,B,C,15,Electronmicrograghofglomerulusmasangialmatrix,A,B,C,16,17,箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,18,正常、微量大量白蛋白尿的界限,19,DN分期,1期肾小球高滤过期2期一过性白蛋白尿期3期微量白蛋白尿期（早期肾病）4期临床糖尿病肾病期5期终末期肾衰（ERSD),20,DN分期（Mogensen1986）,分期分期GFRUAERBP主要病理改变（ml/分）（g/分）（mmHg）1期肾小球约150NN肾小球肥大，球内压高滤过期GBM、系膜基质正常2期正常N或20N或轻度GBM开始增厚白蛋白尿期运动时系膜基质开始3期微BM与系膜基质明显白蛋白尿期出现肾小球闭锁4期临床糖尿病早13070200或明显GBM与系膜基质肾病期后700.5/24h进一步5期终末期10200或明显肾小球闭锁进行性增加肾衰0.5/24h肾小球广泛闭锁,21,DN的筛查,下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:-1型糖尿病患者,病程5年-所有确诊的2型糖尿病患者分类24小时尿白蛋白分时段检测点检测(蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常3020140mmHg，肾功能下降速度6%/年140mmHg,，肾功能下降速度13.5%/年140mmHg,1%/年,25,降压药物选择,血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙离子拮抗剂(CCB)-受体阻滞剂-受体阻滞剂利尿剂,26,ACEI或ARB,为首选药物，理由是：在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用肾内RAS系统处于兴奋状态ACED/D伴ACE活性明显增高纠正“三高”状态组织系膜细胞对大分子物质的吞噬减少蛋白尿减少细胞外基质形成，促进其分解改善肾小管间质病变,27,RAS系统全貌,28,血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）,氯沙坦：商品名（柯素亚）依贝沙坦：商品名（安博维）缬沙坦：商品名（戴文）康地沙坦替米沙坦：商品名（美卡素）,29,支持ARB用于DN的大规模临床研究,RENNALIDNT（柯素亚对比安慰剂）（依贝沙坦对比安慰剂）例数15131715ERSD危险性28%（p=0.002)23%(无显著差异）血清肌酐加倍危险性25%（p=0.006）33%（p=0.003）因心衰住院的危险性32%（p=0.005)23%(无显著差异）首要综合终点16%（p=0.024)20%（p=0.024)*首要综合终点：包括血清肌酐加倍、ERSD、死亡危险性,30,JNC7唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,31,应用ACEI中的几个问题,在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保护肾脏的剂量雷米普利（ramipril）5mg/d依钠普利（enalapril）10mg/d苯那普利（benazepril）20mg/d卡托普利（captopril）75mg/d,32,应用ACEI,12W后测Scr及钾,Scr不变,Scr30%,Scr50%,血压达到目标值,血压未达目标值,排除低灌注状态：容量不足肾动脉狭窄NSAID,定期检查,降压至血压达到目标值,Scr30%ACEI减半加其他降压药,加用其他降压药直至血压达到目标值,Scr仍30%停用ACEI,定期测Scr及钾,ACEI应用流程图,33,ADA最新指南-治疗蛋白尿/肾病，ACEI和AIIAS的选择如下,1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗2型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选AIIA治疗,34,ACEI与ARB联合应用,A生成的非ACE途径chymaseACEI抑制缓激肽降解缓激肽具有降压作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使组织纤维化用ACEI后A生成减少有利于ARB竞争AT1受体ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）,35,钙离子拮抗剂,在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于其他降压药非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保获2型糖尿病肾功能上可能有协同作用短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管有负面影响长效双氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事件发生率明显降低,36,钙拮抗剂的分类,Ia类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平类药物Ib类，即地尔硫卓类，包括地尔硫卓，克伦地平等Ic类，即苯烷胺类，如维拉帕米等,37,钙离子拮抗剂分类,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,洛活喜,38,受体阻滞剂,-B加利尿剂使心血管事件发生率降低长效-Batenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同,39,-受体阻滞剂,降压、减少蛋白尿、改善血脂异常伴前列腺肥大者可增加尿流,40,控制血糖,可以选用的药物糖适平（首选）-口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广诺和龙-餐时血糖调节剂，95%肝、胆代谢拜糖平-作用于胃肠道，很少吸收入血（5%），对肾脏无不良作用美比达-代谢产物无活性慎用药物-优降糖、达美康、双胍类药物,41,降糖治疗2-合理使用胰岛素,一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素注意肾功能不全时胰岛素酌情减量血糖控制目标FBG6mmol/LPBG8mmol/LGHbA1c7%,42,饮食治疗-限制蛋白质摄入量,益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFR下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者：1.01.2g/kgday早期DN患者：0.81.0g/kgday临床DN患者：0.60.8g/kgdayDN尿毒症者：0.6g/kgday蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占50%,43,其他治疗,抗血小板药物调脂药物,44,终末期糖尿病肾病的治疗,透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病