食管手术麻醉ppt课件

食管手术的麻醉Anesthesiaforesophagectomy,1,解剖学,成人食管全长2530厘米正常食管的三个生理性狭窄第一个：咽和食管的连接处第二个：主动脉和支气管的交界处第三个：穿过膈肌的食管裂孔处,2,3,临床分段,食管分为颈、胸、腹三部颈段：食管入口胸骨柄上沿的胸廓入口上段：胸廓上口气管分叉水平胸段：中段：气管分叉肺下静脉平面下段：肺下静脉平面以下腹段：膈肌水平以下,4,非肿瘤性病变,1.先天性畸形2.食管失弛缓症3.食管囊肿4.食管溃疡和憩室5.腐蚀性食管灼伤,5,肿瘤性病变,良性肿瘤较少见以平滑肌瘤最常见，约占食管良性肿瘤的70%,恶性肿瘤食管癌-占极大多数食管肉瘤、食管恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤-极罕见,6,食管手术种类,食管癌-常见食管平滑肌瘤食管裂疝食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘,7,食管癌流行病学,世界肿瘤相关死亡的第六位我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌症死亡的第二位，仅次于胃癌食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为1.6：1发病年龄以50-69岁多见，约占60%,8,食管癌,发生率：中段（50%）下段（30%）上段（20%）切除率：下段最高,9,食管癌临床表现,典型症状为进行性吞咽困难早期症状：吞咽时哽噎感、疼痛感、闷胀感、异物感中期症状：（1）进行性吞咽困难（2）呕吐（3）下咽食物时胸骨后钝痛（4）体重减轻晚期症状：多属肿瘤的并发症及压迫症状,10,食管癌临床表现,外侵症状：1.侵犯食管外组织持续胸背痛2.侵犯喉返神经声音嘶哑3.压迫颈交感神经节Horner综合征4.侵入主动脉大呕血5.侵入气管食管气管瘘,11,治疗,早期发现、早期诊断、早期治疗手术疗法首选应根据病变大小、部位、病理分型及全身情况选择手术,12,手术疗法,openesophagectomy经裂孔食管切除术（Transhiatalesophagectomy，THE)经胸食管切除术（transthoracicesophagectomy，TTE)Ivor-Lewis术式three-incisions-typeesophagectomy,Minimallyinvasiveesophagectomy(MIE)thoracoscopylaparoscopyRobotictechnology,13,手术疗法,疗效：手术切除率：58-92%5年生存率：18.1-40.8%总死亡率：8.8%,14,术后并发症,术前疾病导致的并发症反流误吸肺部感染术前肺功能降低营养不良肌力恢复缓慢麻醉相关并发症诱导与拔管后的误吸镇痛不完善分泌物排出肺不张、肺炎手术相关并发症吻合口瘘吻合口狭窄,15,术前评估,一般情况评估,吸烟,年龄60,肥胖,手术广泛而手术时间在3小时以上,危险因素,16,术前评估,反流误吸临床症状：烧心感、胸骨后疼痛或不适气道保护肺功能慢性误吸吸烟史营养状况摄入减少恶性疾患的消耗,17,围术期管理,standardizedperioperativeclinicalcarepathwaysLowDE,etal.Esophagectomy-itsnotjustaboutmortalityanymore:standardizedperioperativeclinicalpathwaysimproveoutcomesinpatientswithesophagealcancer.JGastrointestSurg2007;11(11):1395402340例不同食管癌分期的患者（63%ASAIII-IV）多种手术方式（包括早期患者的放疗、化疗）中等的并发症发生率（45%）和低死亡率（0.3%）,18,围术期管理,CardiovascularmorbidityPulmonarymorbidityPainmanagementFluidmanagement,19,Cardiovascularmorbidity,心律失常发生率高达20%60%，房颤室上性心动过速促进发生的因素原有心脏疾病手术创伤疼痛导致的交感神经刺激麻醉药和心血管活性药作用代谢失衡,20,Cardiovascularmorbidity,心律失常治疗纠正可逆性生理失衡Ca-通道阻滞剂（维拉帕米）B-受体阻滞剂（艾司洛尔）首选用药硬膜外镇痛,21,Cardiovascularmorbidity,心肌梗死发生率：1%2%预防：perioperativebeta-blockertherapy,22,Pulmonarymorbidity,术后死亡的最常见原因影响因素年龄体格状况肺功能手术时间和单肺通气心肺功能的稳定性低氧低血压输血、输液吻合口瘘返流误吸,23,呼吸系统并发症的防治策略,通气策略返流误吸的预防拔管时机其他镇痛液体治疗,24,通气策略,单肺通气（onelungventilation,OLV）利于手术暴露，减少肺损伤急性肺损伤吸入高浓度氧肺不张后的再灌注损伤,25,通气策略,Lung-protectiveventilationstrategies潮气量：56mL/kg最优化的PEEP平台压25cmH2O吸气峰压70%反映组织灌注HenrikK.Goal-directedperioperativefluidmanagementWhy,When,andHow?Anesthesiology2009;110:453-5,35,液体管理,goal-directedtherapy减少术后恶心、呕吐发生利于胃肠道功能早期恢复缩短住院时间Bundgaard-NielsenM,etal.Monitoringofperi-operativefluidadministrationbyindividualizedgoal-directedtherapy.ActaAnaesthesiolScand2007;51(3):33140AMedlineSearch(1966-2006.10)9studies7studies(n=725),36,Minimallyinvasiveversusopenesophagectomy,降低死亡率减少呼吸系统并发症减少失血恢复迅速GemmillEH,etal.Systematicreviewofminimallyinvasiveresectionforgastro-oesophagealcancer.BrJSurg2007;94:14611467Theonlysystematicreviewonthesubject;however,thequalityofdatawasgenerallypoor,withmanypotentialsourceofbias,37,手术体位,侧卧位俯卧位始于1994年利于手术暴露与侧卧位相仿的并发症发生率总手术时间相仿FabianT,etal.Thoracoscopicesophagealmobilizationduringminimallyinvasiveesophagectomy:ahead-to-headcomparisonofproneversusdecubituspositions.SurgEndosc2008;5.,38,食管手术应注意,食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃胀气