急性冠脉综合征抗栓治疗医学ppt.ppt

急性冠脉综合征的抗凝治疗,从循证医学到临床实践,肝素历史回顾,最初是从肝脏细胞中分离出来的，故称“肝素”；来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理，变成分子大小不等的糖胺多糖混合物；间接抗凝剂，需要血液辅因子，Abildgaard于1968年将此因子命名为抗凝血酶III，现在称为抗凝血酶（AT）；20世纪80年代开发了低分子肝素，并发现凝血因子的灭活与多糖链的长度有关。,肝素,IIa,Xa,ATIII,IIa,ATIII,LMWH,ATIII,Xa,三种肝素类药物抗凝机制对比,戊糖,ATIII,ATIII,Xa,低分子肝素和肝素抗凝区别,肝素和低分子肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变,IIa,Xa,IIa,Xa,1:1,肝素,1:-,LMWH,肝素结果总结,10%,5%,0,15%,250,300,350,400,450,激活的凝血时间,头7-天事件发生率,肝素最适ACT,对有效性单纯肝素350+秒和GP2b3a无关对安全性单纯肝素300秒和GP2b3a225秒,普通肝素存在的问题,不确定的剂量反应性-血浆结合蛋白-同时使用IV硝酸甘油,DIC肝素抵抗有天然抑制剂-(PF4)不能抑制结合于血栓的凝血酶不规则病变引发凝血酶生成剂量过高，清除半衰期延长需要实验室监测,由于肝素作用失败使患者处于血栓形成风险中,肝素用于高危PCI,肝素作用钝化，当凝血酶和纤维蛋白结合循环中PF-4抑制肝素作用高剂量导致血小板聚集典型患者人群既往使用过肝素治疗既往存在血栓形成(MI后)急性冠状动脉综合症(使用肝素),肝素在ACS中反应钝化,Wilsonetal1995,激活的凝血时间对10,000单位肝素发生反应,抗因子Xa:IIa,生物利用度,监测ACT,对PF4敏感,为什么在PCI中使用LMWH?,优点：使用方便、半衰期长更有效抑制Xa减少凝血酶原、减少反弹较少免疫反应、减少HIT和GPIIb/IIIa抑制剂合用出血可能减少只证明依诺肝素优于普通肝素具有成本效益,缺点：难以检测(?necessary)用拮抗药不能完全逆转注射部位瘀斑可能更多的出血在特殊人群中潜在危险，如肾功能不全的病人、超重的病人直接成本增加,为什么在PCI中使用LMWH?,LMWH取代UFH?!,NSTEACSSTEACSPCIVTE,+,+,+?,+,STEEPLE,30天死亡或心梗,非ST段抬高急性心梗患者随机接受依诺肝素或普通肝素的疗效,Petersen.JAMA2004;292:8996,安全性分析随机化7天后所有人群的严重出血情况,Petersen.JAMA2004;292:8996,Tosummarize,VeryLowrisk,MediumtoHighrisk,HightoVeryHighRisk,UseonlyASANoindicationforEnoxaparinorUFH,ESSENCEfibrinogenrecognitionsite3.ExositeII:interactswithheparin,Thrombin,Hirudin,医学上的水蛭病古时候埃及人和希腊人用于解除身体上的“坏体液”在19世纪中期最盛行,Hirudomedicinalis,Bivalirudin模拟天然水蛭素,Gly-Pro-Arg-Pro(activesitebindingregion),(Gly)4,C-terminaldodecapeptide(exosite1-bindingregion),UnstableEnoxaparinadministeredaccordingtoage,weight,andcreatinineclearance,givenasanintravenousbolus,followedin15minutesbysubcutaneousinjectionforthedurationoftheindexhospitalization,upto8daysoruntilrevascularization;orFondaparinuxadministeredwithinitialintravenousdose,followedin24hoursbydailysubcutaneousinjectionsiftheestimatedcreatinineclearanceisgreaterthan30mL/min,forthedurationoftheindexhospitalization,upto8daysoruntilrevascularization.,2013ACCF/AHAGuideline,AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI,TherecommendedACTwithplannedGPIIb/IIIareceptorantagonisttreatmentis200to250s.TherecommendedACTwithnoplannedGPIIb/IIIareceptorantagonisttreatmentis250to300s(HemoTecdevice)or300to350s(Hemochrondevice).,2013ACCF/AHAGuideline,出血对预后的影响,5.1,3.0,5.3,7.0,18.6,16.1,15.3,22.8,0,10,20,30,40,50,总体,不稳定心绞痛,非ST段抬高型MI,ST段抬高型MI,患者院内死亡率,(%),未大出血,大出血,*,*,*,*P0.001,*,MoscucciMetal.EurHeartJ2003;24:1815-23.,大出血患者院内死亡率,基于出血的30天死亡事件OASIS、OASIS-2及CURE研究(n=34146),EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006,贫血对ACS预后预测价值,Hb是心血管不良事件的独立预测因子（Arant等）-Hb每增加1.0g/L，心血管事件危险降低20-有贫血的人群发生心血管事件的危险比无贫血的人群增加41ArantCB.JAmCollCardiol.2004;43:20092014.SarnakMJ.JAmCollCardiol.2002;40:2733.,输血患者预后不良,输血组30天的生存率：GUSTOIIb、PURSUIT及PARAGONB研究(n=24000;10%输血),-RaoSV,et.al.,JAMA2004,冠心病出血、输血与预后的观点,出血导致死亡和MI风险增加预防出血与预防缺血事件同等重要输血可能有潜在危害只有在发生致命性贫血(红细胞压积低于25%)时才应输血,出血风险评估,推荐两个常用出血危险评估系统：GRACE出血评分系统和CRUSADE出血评分系统来评估患者的出血风险。严重出血独立危险因素包括高龄、女性、出血病史、PCI、肾功能不全病史及使用GPb/a受体拮抗剂。强调正确评价肾功能，患者血肌酐水平不能反应肾功能，应该计算肌酐清除率。,预防出血原则,Preventionofbleedingencompassesthechoiceof：saferdrugsappropriatedosage(accordingage,sex,andCrCl)reduceddurationofantithrombotictreatment,Saferdrugs,ConsistentUFH/EnoxaparinBivalirudinFondaparimuxAntiplateletdrugs,大出血治疗策略-中和抗凝药物,大出血治疗策略-中和抗栓药物,UFHcanbeinhibitedbyanequimolarconcentrationofprotaminesulfate.Protaminesulfatehaslessimpactontheneutralizationofenoxaparinandhasnoeffectonfondaparinuxorbivalirudin.Bivalirudinhasaveryshorthalf-life,withtheresultthatitmaynotbenecessarytoneutralizeit.Inthecaseoffondaparinux,recombinantfactorVIIahasbeenrecommended,butisassociatedwithanincreasedriskofthromboticcomplications.301Thereisnoknownantidotetoirreversibleantiplateletagentssuchasaspirin,clopidogrel,orprasugrel.Therefore,theiractioncanbeneutralizedonlybytransfusionoffreshplatelets.Thisislargelythesameforticagrelorshortly(3days)afterwithdrawalofthedrug.,大出血治疗策略输血原则,小出血治疗原则,消化道出血治疗,AlgorithmtoAssessGIRiskWithAntiplateletTherapy,Yes,Yes,No,PPI,Yes,Yes,BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation2008.,Needforantiplatelettherapy,AssessGIriskfactors,TestforHpylori;treatifinfected,HistoryofulcercomplicationHistoryofulcerdisease(nonbleeding)DualantiplatelettherapyConcomitantanticoagulant,Morethanoneriskfactor:Aged60yearsormoreCorticosteroiduseDyspepsiaorGERDsymptoms,发生消化道出血时，应积极处理局部出血灶（内镜下止血），尽量不停用抗血小板治疗。权衡利弊选择BMS给药间隔时间：PPI间隔12小时可能对氯吡格雷的影响较