心血管.pptx

1,高血压、冠心病诊疗用药分析,2,心血管系统疾病,高血压病冠心病心律失常心肌炎心肌病风湿性心脏病心力衰竭心包炎心脏神经症,3,心血管药物种类,抗心绞痛药,抗心律失常药,抗心力衰竭药,抗高血压药,抗休克药,调脂及抗动脉硬化药,化学药,中成药,活血祛瘀,益气活血,化瘀宽胸,化瘀通脉,理气活血,滋阴活血,4,高血压病,hypertension,5,一、概述：,高血压病（也称原发性高血压）是一种原因未明的、以血压升高为主要表现的综合征，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变，并伴有相应的临床表现。,6,7,8,肾脏：,肉眼：原发性颗粒性固缩肾,9,脑溢血破入侧脑室,10,诊断要点,诊断标准：非同日3次以上血压测量（未服降压药物）值：收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg，或持续服降压药的高血压患者（不论血压高低）均可诊断高血压。,11,高血压诊断标准（2010年版中国指南）,类别SBP（mmHg）DBP(mmHg)正常血压120和80正常高值120139或8089高血压：140或901级高血压（“轻度”高血压（“中度”）1601791001093级高血压（“重度”）180110单纯收缩期高血压140和90,12,诊断要点,症状：50%无症状，可表现头昏、头痛、乏力等体征：可有合并心脏损害、心衰、肾功能不全相应体征，如心脏扩大、下肢水肿等辅助检查:家庭血压测定（BP135/85mmHg）24小时动态血压测定（BP130/80mmHg）常规检查：生化、尿常规、血糖、血脂、心电图、同型半胱胺酸,13,危险分层需考虑影响预后的3类因素,收缩压和舒张压水平（13级）男性55岁，女性65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏体力活动,心血管病危险因素,脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变,并存的其它疾病,左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿糖尿病,靶器官损害,中国高血压防治指南2005年修订版,14,按危险度分层、量化地估计预后,其他危险因素和病史,血压（mmHg）,1级高血压SBP140159或DBP9099,2级高血压SBP160179或DBP100109,3级高血压SBP180或DBP110,I、无其它危险因素II、12个危险因素III、3个危险因素靶器官损害或糖尿病IV、并存的临床情况,低危中危高危很高危,中危中危高危很高危,高危很高危很高危很高危,*根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，低危15%（年龄男55岁，女65岁；中危1520%；高危2030%；很高危30%,15,各层高血压未来10年危险程度,中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册M.北京：中国轻工业出版社.2008.,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,16,降压治疗的原则,逐步降压：采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，在2-4周内逐渐降低血压；如未达标，可逐步增加剂量以获得最佳疗效平稳降压：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于谷峰比值50%，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物,2005年中国高血压防治指南(修订本).,17,常用降压药的选择原则,降压药的选择参考以下各点：有其他心血管病危险因素；靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；降压药影响的其它疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；所在地区降压药物品种供应与价格状况剂治疗对象的支付能力,2005年中国高血压防治指南(修订本).,18,常用的降压药,钙拮抗剂(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用的降压药物阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦,2005年中国高血压防治指南(修订本).,19,常用降压药-钙拮抗剂,20,药物治疗钙离子拮抗剂,特点:起效快、作用强尼群地平：初始10mg1次/日,以后10mg2-3次/日是,或20mg2次/日硝苯地平:常释片10mg3次/日;缓释片10-20mg2次/日;控释片30-60mg1次/日。氨氯地平：2.55mg1次/日,最大10mg1次/日,21,常用降压药-阻滞剂,22,阻滞剂是基础降压用药,临床试验表明：阻滞剂单独使用或合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。总体疗效与钙拮抗剂和（或）ACEI一样好。国内外指南均强调：阻滞剂是大多数高血压患者的初始降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用。阻滞剂除了具备降压作用还具备全面心血管保护作用。对于无并发症的年轻高血压患者可积极考虑阻滞剂对合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神经活性增高的高血压患者，应当优先使用阻滞剂,23,药物治疗受体阻滞剂,受体阻滞剂适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病合并心绞痛高血压患者美托洛尔：12.525mg,2次/日比索洛尔：初始剂量2.5mg,1次/日,常规剂量5mg1次/日最大10mg/日阿替洛尔：初始6.25-12.5mg2次/日,最大50-100mg/日普奈洛尔：初始剂量10mg,3-4次/日,最大100mg/日,24,常用降压药利尿剂,25,药物治疗利尿剂,适用于轻、中度及老年高血压噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪12.525mg/日保钾利尿剂：螺内脂2040mg/日袢利尿剂：呋塞米2080mg/日（用于肾功能不全）吲达帕胺：1.52.5mg/日,26,常用降压药-ACEI和ARB,27,常用降压药-ACEI和ARB,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：不但不激活交感神经系统，也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平的高血压病均有效。血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)：在强效降压之外,可对靶器官进行保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。,28,药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂,特点:起效缓慢,适用于伴心衰、心梗、糖尿病肾病的高血压患者卡托普利：12.550mg2-3次/日依那普利：初始剂量510mg1-2次/日;维持剂量10-20mg1-2次/日;最大剂量40mg1-2次/日;依那普利叶酸片：用于H型高血压,不良反应:刺激性干咳811%，血管神经性水肿少见,禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女,29,特点：作用与ACEI类药物相似，适用高血压并糖尿病、蛋白尿或微量蛋白尿、冠心病、心衰、LVH、房颤的预防和治疗，ACEI干咳患者缬沙坦口服剂量：80160mg1次/日,血压控制不理想或伴白蛋白尿患者可加量320mg/日,药物治疗血管紧张素受体拮抗剂,30,单药与联合治疗的考虑,初始单药治疗用于：有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始联合用药可用于：2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗，2-4周未达标，建议：小剂量的两种药物合用，以后逐渐加量或加其它药,31,固定复方制剂,复方利血平0.1-0.25mg，qd复方利血平氨苯蝶啶1片，qd复方卡托普利1-2片，bid-tid新型固定复方制剂：培哚普利+吲达帕胺、氯沙坦+氢氯噻嗪、缬沙坦+氢氯噻嗪、厄贝沙坦+氢氯噻嗪,32,药物治疗固定复方制剂,特点:通过多种药物小剂量联合,达到有效降压和减少副作用的目的复方利血平口服常释剂型:初始0.1mg1次/日最大0.5mg1次/日复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型:1片1次/日抑郁倾向或活动性溃疡患者慎用,33,2007ESC/ESH高血压治疗指南：抗高血压药物的联合治疗,JournalofHypertension2007;25:1105-1187,实线表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线表示不推荐用于联合治疗,34,高血压治疗策略,不同日多次测量收缩压140179/90109,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,高危,中危,低危,立即药物,立即药物,监测BP、其他危险因素3-6个月,监测BP、其他危险因素3-6个月,BP140/90药物,BP140/90继续监测,35,注意事项,血压达标一般人群:140/90mmHg老年人群:150/90mmHg避免3级高血压硝苯地平含服,以免血压下降过快,高危患者存在风险,36,注意事项-双向转诊,急、重症高血压，如高血压危象或脑病急进型高血压，顽固性高血压高血压出现严重并发病或并发症者高血压原因不明，如不能除外继发性高血压存在者,37,冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronaryatheroscleroticheartdisease,38,冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变（痉挛）,一、概念:冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。,冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease),+,概述,39,诊断要点-临床表现（一）症状：发作性胸痛1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，可放射。2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，休克等。4、持续时间：多35分钟5、缓解：休息或含服硝酸酯类,40,诊断要点,心电图平板运动试验动态心电图冠脉CT冠状动脉造影,41,42,冠脉狭窄,43,药物治疗,抗血小板：阿司匹林75150mg1次/日扩张冠脉、减少心肌缺血的发生:硝酸甘油含服心绞痛发作时消心痛510mg2-3次/日降低心肌耗氧：受体阻滞剂改善心肌重构：ACEI或ARB稳定斑块：辛伐他汀2040mg1次/睡前控制危险因素:减重、戒烟、限酒、控制高血压、糖尿病、高脂血症,44,注意事项,阿司匹林：注意胃肠道出血情况，活动性消化性溃疡及出血慎用，老年人尤其要注意。注意监测血压、心率、定期查心电图、肝肾功能、电解质变化。服用他汀类药物出现肌痛要及时查肌酸激酶、肝酶，特别以联合使用抗生素，抗真菌药物时。药物无效甚至恶化，及时转三级医院或专科医院。,心律失常防治基础用药,www.51NXTZ.com2014-W-PPT-01,循证医学对心律失常西药安全性提出质疑和挑战,CAST试验：I类抗心律失常药物有效控制心梗后室早的同时，明显增加死亡率Impact试验：美心律增加心梗伴室性心律失常患者死亡率,具体分类类阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即a、b、c。（1）a类适度阻滞钠通道，复活时间常数110s，以延长ERP最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。（2）b类轻度阻滞钠通道，复活时间常数10s，减慢传导性的作用最强。药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。类受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。类延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利等。类钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓等。,室率控制,节律控制,卒中预防,药物,非药物,药物Ca2+通道阻滞剂-受体阻滞剂洋地黄胺碘酮非药物,抗凝药物,氟卡胺普罗帕酮胺碘酮索他洛尔,AdaptedfromPrystowsky.AmJCardiol2000;85;3D-11D,射频消融,三、房颤治疗策略,传承经典：中医“循证”医学铸就稳心颗粒,传承东汉医圣张仲景伤寒杂病论：心动悸，脉结代，炙甘草汤主之,中国中医科学院广安门医院牵头研制1987年列为中国中医科学院科研课题；1991年列为国家“八五”科技攻关课题；1992年荣获“中国中医科学院科技进步奖”；1995年获生产批号，正式上市（国药准字Z10950026）。,一经上市，成绩斐然1998年列入全国中医医院急诊必备中成药目录；2009年再次列入国家医疗保险药物目录；2010年列入中华人民共和国药典；2013年再次列入国家基本药物目录。,房性心律失常，稳心颗粒选择性抑制钠通道,HeartRhythm（心律）2012,9(1):125-131IF（影响因子）：4.246,AlexanderBurashnikov,DanHu,CharlesAntzelevitch,etal.Atrial-selectiveinhibitionofsodium-channelcurrentbyWenxinKeliiseffectiveinsuppressingatrialfibrillation.HeartRhythm,2012,9(1):125-131.,国际机制1：稳心颗粒100终止持续性房颤,图1.稳心颗粒(5克/升)可有效终止乙酰胆碱（Ach）介导的持续性房颤，并预防其被再次诱发。图中所示为心电图和动作电位记录图。（1）上图：单用乙酰胆碱时诱导的持续性心房颤动（AF）；（2）左下图：稳心颗粒终止乙酰胆碱（Ach）介导的持续性房颤；（3）右下图：共同灌注乙酰胆碱和稳心颗粒时，快速起搏不能诱发房颤。,AlexanderBurashnikov,DanHu,CharlesAntzelevitch,etal.Atrial-selectiveinhibitionofsodium-channelcurrentbyWenxinKeliiseffectiveinsuppressingatrialfibrillation.HeartRhythm,2012,9(1):125-131.,国际机制1：稳心颗粒心房独特机制代表世界药物研发方向,研究单位：美国密歇根州安阿伯密歇根大学心律失常研究中心和心血管病研究中心负责人：JrmeKalifa,MD,PhD,UmaMaheshR.Avula,MD,美国国立心肺血液研究所基金支持HeartRhythm（心律）评论（J.K.RO1-HL087055）,节选：稳心颗粒是一种新型的心房选择性钠通道阻断剂：大幅缩短动作电位时程（APD90）同时延长复极后不应期，可能是抗心律失常药物另一个范式。,JrmeKalifa,UmaMaheshR.TheChineseherbextractWenxinKeli:AtrialselectivityfromtheFarEast.HeartRhythm,2012,9(1):132-133.,国际机制2：室性心律失常，稳心颗粒选择性抑制晚钠电流,PACE-PacingAndClinicalElectrophysiology临床起搏与电生理2013,36(6):732-740IF（影响因子）：1.746,XIAOLINXUE,DONGLINGUO,GAN-XINYAN,etal.WenxinKeliSuppressesVentricularTriggeredArrhythmiasviaSelectiveInhibitionofLateSodiumCurrent.PACE,2013,36(6):732-740.,国际机制2：稳心颗粒对快钠和晚钠电流均有抑制作用，但是优先选择性抑制晚钠电流,图2.稳心颗粒对兔心室肌细胞快钠和晚钠电流的影响（A）对照组和稳心颗粒组（5mg/ml）的快钠电流轨迹图。记录的固定电压为-80mV，除极电压从-70mV到+20mV，先记录对照组快钠电流，然后灌流5mg/ml稳心颗粒。3分钟后记录此时的快钠电流。（B）稳心颗粒对快钠电流影响的剂量-反应曲线。半数抑制浓度10.60.9mg/ml。（C）图中为所记录的晚钠电流，分别为对照组和稳心颗粒组（3mg/ml和5mg/ml）。记录的固定电压为-140mV，除极电压从-140mV到-20mV。（D）稳心颗粒对晚钠电流影响的剂量-反应曲线。,XIAOLINXUE,DONGLINGUO,GAN-XINYAN,etal.WenxinKeliSuppressesVentricularTriggeredArrhythmiasviaSelectiveInhibitionofLateSodiumCurrent.PACE,2013,36(6):732-740.,国际机制3：遗传性心律失常，稳心颗粒抑制瞬时外向K电流(Ito)和拟交感神经,HeartRhythm（心律）2013,10(7):1054-1062IF（影响因子）：4.246,YoshinoMinoura,DanHu,CharlesAntzelevitch,etal.EffectofWenxinKeliandquinidinetosuppressarrhythmogenesisinanexperimentalmodelofBru