肝不常见典型病例CT分析讲诉.ppt

1,肝不常见典型病例CT分析,肝脏罕少见及不典型病变易致CT误诊，本文收集肝脏少见病例17例，对其CT表现和鉴别进行了分析探讨，以期提高认识。,第一部分肝脏少见病变CT表现肝脏肉瘤类癌血管平滑肌脂肪瘤肝炎性假瘤肝局灶性结节增生酒精性肝病,病变一,病例男性，36岁，腹部不适1月余，曾有乙肝病史3年余。体表未触及肿大淋巴结。彩超检查发现肝左叶低回声肿块，血流丰富。实验室检查：ALT增高，小三阳，AFP及其它肿瘤系列（-）。,Plan-Scan,A-Phase,P-Phase,D-Phase,手术病理诊断：肝左叶NHL大B细胞淋巴瘤,评述,肝脏原发性淋巴瘤,原发性肝淋巴瘤（PHL）罕见，早期局限于肝内。可发生于任何年龄，男性多见。肝功能可有LDH和AKP明显升高。发病机制可能与病毒感染、免疫缺陷、化学物接触等有关。主要组织学类型为非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤。大体病理分为单发、多发占位性病变及肝内弥漫性浸润。PHL以肝内单发结节或肿块多见，与继发性肝淋巴瘤相反。,评述,肝脏原发性淋巴瘤,诊断标准目前尚不一致，但公认的是Lei的标准：在疾病出现临床表现时，患者的病灶主要是由肝脏受累而引起。全身无淋巴结触及及肿大，且无远处淋巴结肿大的影像学依据。外周血涂片无白血病累及血液的依据。,CT表现,分为三型：单发肿块型、多发肿块型、弥漫浸润型。CT平扫时呈低密度区，边界清或欠清，较均匀。CT增强各期强化不明显，少数边缘或分隔状轻度强化。影像学改变缺少特异性，确诊需活检。,鉴别诊断,原发性肝细胞癌：密度不均，强化明显，快进快出，包膜显示；肝淋巴瘤密度较均匀，无明显或轻度强化强化，无包膜。血管瘤：增强明显，渐进式充填。淋巴瘤无明显强化或轻度均匀强化的特点。肝转移瘤：原发肿瘤病史，常为多发而分散。增强后边缘强化，与肝淋巴瘤有重叠表现，但内部密度不均有“牛眼征”。,病变二,病例女性，13岁，右季肋部憋胀2周，加重伴腹痛34天。体检：肝大，肋下约8cm，质硬。实验室检查：ALT增高，AFP（-），血常规（-）,平扫：肝右叶为主实质内可见巨大单发囊实性占位，以囊性成分为主，病灶周围可见不规则实性成分。,动脉期:病灶实性部分明显强化。,静脉期及延迟期强化程度下降，其中囊性成分始终未强化，但可见其分隔强化并有血管影穿行其中。,手术病理诊断：肝脏恶性间叶瘤,肝脏恶性间叶瘤,评述,亦称未分化或胚胎性肉瘤（UES），发生于肝原始间叶组织的恶性肿瘤，610岁的儿童50%，占所有儿童肿瘤的10%，是唯一儿童中最常见肿瘤，预后差。临床表现以腹痛、腹部包块为主。AFP（）。肿瘤较大，多10cm，单发，界清，质软球状肿瘤。抗胰蛋白酶（+）。病理上多数有囊变、坏死及出血，右叶较多，免疫组化vimentin常呈现阳性反应。,CT表现,肝内巨大单发、边界清楚的病灶。依CT表现分为囊性为主、实性为主两种类型。以前者常见，且又分为单房和多房，多伴软组织分隔。增强扫描可见肿瘤边缘明显强化，而囊性低密度区无强化。本文一例为儿童肝内巨大单发囊性为主病灶,表现符合本病的常见特征。,肝母细胞瘤：易与本病混淆，3岁以下多见、AFP阳性、实性为主、钙化较多、假包膜可有助鉴别。间叶性错构瘤：囊壁光整，分隔较薄，囊内少见软组织密度影或壁结节，且多见于4个月岁的幼儿。,鉴别诊断,肝包虫病：多见于流行区，囊内及囊壁环形弧形钙化是其特征表现。肝囊肿：囊壁薄而光滑，囊内为均匀水样密度，易于鉴别。,鉴别诊断,病例1女性，40岁，背困2月B超发现肝脏多发占位实验室检查：HBS抗原（一）AFP（一）,病变三,平扫：肝脏多发低密度结节及肿块影，CT值约44.3Hu，病灶边界较清楚。,动脉期病灶周边呈显著环状强化。,静脉期及延迟期，周边强化下降，病灶中央轻度强化（囊变区除外），但未见造影剂等密度充填。,病例2女性，50岁，右上腹憋胀疼痛一月，无肝炎病史实验室检查：肿瘤系列均阴性DSA：肝右叶大量新生血管及实质期肿瘤染色，诊断：肝右叶巨大恶性肿瘤,肝右叶巨大类椭圆形囊性为主低密度影，界清，内见不均分隔及实性影，动脉期分隔及实性部分明显不均强化。,门脉期强化范围扩大，延迟期进一步大，密度不均，略低于肝实质。,上述二例手术病理：肝血管肉瘤,又称血管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮瘤，Kupffer细胞肉瘤。本病多见于儿童或老年人，一般认为与某些化学物质长期接触有关，25%合并肝硬化。临床表现为不明原因的肝肿大或肝内肿块。本病恶性度较高。,评述：,肝血管肉瘤,病理上多见于右叶，Kojiro将其大体形态分为四型：弥漫小结节型、弥漫多结节型、巨块型、混合型。外观血管瘤样表现，可合并出血、坏死、囊性变。肿瘤细胞由恶性内皮细胞组成，构成海绵样、血窦样结构和肿瘤实质成分。,肝血管肉瘤,CT表现,肝内多发低密度病灶，内部密度不均。增强扫描早期边缘明显环状强化，随时间延伸，病变中心也呈轻度强化；或增强向中心扩散，但不均匀。类似血管瘤，但表现更为复杂。经肝窦弥漫侵犯时，肝内呈多发弥漫性病变，不规则增强。,本文两例肝血管肉瘤，病例1中肝血管肉瘤表现为肝内多发境界清楚低密度灶，CT表现特异性不足；例2肝右叶巨大类椭圆形囊性为主低密度影，动脉期分隔及实性部分明显强化，门脉期、延迟期强化范围进一步不均匀性扩大，与典型表现相符。,鉴别诊断本病单纯依靠影像学检查，有时很难与肝脏多发转移瘤、原发性肝癌鉴别，在临床诊断中需结合病史及其他检查。,病变四,病例男性，65岁，患慢性乙肝18年，B超发现肝右叶占位。临床检查：腹软，上腹部轻压痛。实验室检查：HBS抗原（+）。,平扫见肝右叶近包膜下类椭圆形片状低密度影，边界清。增强扫描动脉期肿瘤周边轻度强化，可见迂曲扩张之供血动脉进入。,门脉期病灶边缘部分强化，内部不均匀强化，延迟6分钟扫描，病灶仍呈低密度。,病理诊断：肝脏恶性纤维组织细胞瘤免疫组化标记：Vimentin（+）1抗胰蛋白酶（+）S-100（一）,肝脏恶性纤维组织细胞瘤,评述：,发生于原始间叶细胞和组织细胞，常无明显的临床症状。实验室检查如AFP、CEA等均正常，病理上以右叶为多，易发生转移。免疫标记Vimentin和1-AT阳性为本病特点。,CT表现肝右叶单发的低密度病灶，分界清楚，可有出血坏死所致的囊变区，可见纤维分隔。本文一例恶性纤维组织细胞瘤为肝右叶单发低密度软组织病灶，伴纤维分隔，免疫组化标记Vimentin(+)、-AT(+)。,胆管细胞癌：多位于左叶，可伴胆管扩张，增强后延迟强化；免疫组化标记不同。,鉴别诊断,女，38岁，偶尔发现腹腔偏左侧巨大实性占位临床检查：腹腔左侧可触及一巨大包块，质硬,病例1,病变五,平扫肝左叶内可见一囊实性低密度病灶，边界清楚，CT值1336Hu。,增强扫描，动脉期病灶内实质明显强化，密度高于正常肝实质。,门静脉及延迟期肿块内实质部分的密度接近正常肝实质，囊性区始终未见强化。,男性，37岁，肝部不适一年余临床检查：腹膨隆，肝大肋下9cm实验室检查：AFP（-）HBS抗原（-）,病例2,平扫肝脏体积明显增大，肝内多发巨大囊实性低密度病灶，呈类圆形，边界较清楚，病灶内可见囊变区。,增强扫描病灶内实性部分明显强化，中心部位低密度区始终未见强化，呈“星芒状”。,上述两例病理诊断：肝类癌,肝脏类癌,评述,类癌广义上指用光学显微镜或电镜方法、生化方法及免疫组织方法确定的一组具有神经内分泌分化性质的所有肿瘤的总和。故将其归类于神经内分泌肿瘤。根据分化程度分为2种：神经内分泌癌：有高度有丝分裂活性，存在坏死与血管侵犯的恶性上皮肿瘤。类癌：此为狭义上的类癌，指分化较好、较少细胞多形性改变的偏良性或者低度恶性肿瘤。,肝脏类癌,评述,肝原发类癌很少见，单或多发，有出血灶、包膜。肿瘤巨大时可形成多发囊性改变，囊内为血性液体。免疫组化嗜银染色及嗜铬染色均呈强阳性,文献报道仅为肝内低密度区，右叶多见，增强后边界更清楚。本组两例均表现为：肝内囊实性低密度占位，边界清，增强扫描实质部明显强化，强化程度接近于正常肝实质，而囊性部分始终未强化。,CT表现,鉴别诊断肝细胞癌合并坏死液化：典型肝细胞癌增强表现为造影剂快进快出特征，而肝类癌由于含纤维间隔，造影剂病灶内廓清较慢。肝类癌部分病例可表现类癌综合征，多无肝硬化病史，AFP化验为阴性。免疫组化对二者的鉴别意义大。,女性，41岁，因结核性胸膜炎行CT检查，发现肝右叶巨大病变。,病变六,病例,V-phase,肝右叶巨大球形病灶，内见脂肪影与软组织影混杂，软组织影动脉期强化并持续至门脉期，血管影明显强化，其中一血管影呈椭圆瘤块位于病灶边缘，最高达170.7HU，未见包膜。,病理诊断：肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）两年后随访仍健在,罕见的肝脏间叶源性良性肿瘤，由血管、平滑肌和脂肪3种成分以不同比例构成。分为四型：混合型、平滑肌型、脂肪型、血管型，以混合型多见。免疫组化染色HMB45和A103表达。多见于女性。,评述,肝脏血管平滑肌脂肪瘤（HAML）,CT表现典型表现：病灶内同时含有低密度脂肪、软组织成分及血管影为特征，脂肪呈斑块或条片状分布，软组织成分动脉期强化并持续至门脉期，血管影位于病灶中心或边缘，明显强化。,CT表现,脂肪型：脂肪影是其CT特征之一。平滑肌型：动脉期及门脉期强化均略高于周围肝组织，术前准确诊断困难。血管型：强化方式类似血管瘤,鉴别诊断不典型肝血管平滑肌脂肪瘤常与肝脂肪瘤，脂肪肉瘤，腺瘤，局灶性结节性增生，肝癌，血管瘤等鉴别。鉴别关键点：脂肪密度的检测，软组织血管影的显示（尤其中心血管征）及强化峰值、动态变化，以及脂肪分布形态，包膜的有无，肝硬化的背景等。,鉴别诊断本例因肿物巨大、含脂肪、混杂强化，与脂肪肉瘤鉴别：肝脂肪肉瘤多缺乏血管影，有时境界欠清，多有转移。由于病变达肝肾隐窝，需与相对多见的肾上腺髓脂瘤鉴别：由于病灶血管丰富，且隐约观察到了正常的右侧肾上腺，予以排除。,病例,男，32岁，右上腹隐痛伴发热七天。实验室检查：WBC：10.3109/L，ESR75mm/h。当地医院B超：肝占位。全消化道造影：升结肠局部狭窄，肠壁僵硬，考虑升结肠癌。结肠镜：未见异常。,病变七,平扫示肝下缘局部隆突，密度减低，内部密度不均，隐约见分隔影，其下缘与升结肠界线消失，肠壁增厚、模糊。,动脉期病灶显示小片状低密度影内，见不规则环状、核心样点状和间隔轻度强化，形态多种。,门脉期上述部位持续强化，程度加重，且环壁影增厚，核心样结节、分隔明显。,延迟期密度略有下降，但仍有强化，形态不规则。,手术病理肝炎性假瘤，侵及周围结肠和腹壁，浸润组织有水肿，粘连。,评述,肝脏炎性假瘤炎性假瘤是一种由各类致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润与纤维组织瘤样增生为特征的非肿瘤性疾病。病因可能和感染、机体免疫状态、胆道梗阻有关。病理上以慢性炎症细胞浸润和纤维基质增生为主。大体标本直径多小于3cm，也可达25cm，不规则三角形，圆形，杵棒或哑铃形，可有包膜也可无包膜。分为三型：玻璃样硬变型，黄色肉芽肿型和浆细胞肉芽肿型。,CT表现多期增强有一定特点。平扫低密度，形态多不规则。动脉期病灶往往不强化，门脉期和延迟期可有轻到中度强化，形态多种，以边缘强化最为常见。延迟期强化有一定鉴别意义。,鉴别诊断肝癌：肝炎性假瘤主要以门脉期和延迟期边缘强化为主，界清而不规则，不同于肝癌的肝动脉供血的速升速降型。,鉴别诊断肝胆管细胞癌：均有门脉及延迟期的强化。胆管细胞癌致肝内胆管扩张为主要鉴别点。肝脓肿：环带表现是与肝炎性假瘤的鉴别要点。以上均需结合临床资料。,本例肝炎性假瘤曾误诊为结肠癌肝转移：,回顾分析本例结肠受累处轻度半环状增厚，强化轻，肠腔未见明显狭窄，与结肠癌明显壁增厚、腔狭窄、强化明显不同。本例肝内病灶低密度形态不规则，强化形态多样，门脉期、延迟期为主，与肝转移瘤典型呈类圆低密度、环形边缘强化、延迟期低密度不同。,病例,女性，37岁，体检B超发现肝内异常回声，AFP（-）。,病变八,平扫病灶呈等密度，中心点状低密度,动脉期明显均匀强化（CT值121HU），中心点状低密度强化不明显,门脉期密度速降，可见病灶中心点状低密度，周边肝静脉轻度受推挤,延迟期与肝实质密度一致，中心点状疤痕低密度强化呈等密度，各期无包膜显示。,病理诊断：肝局灶性结节增生,评述,肝局灶性结节增生（FNH）本病曾有多种命名，混合性肝腺瘤，肝错构瘤，孤立性再生结节。1958年Edmmdson等称其为局灶性结节增生，1996年被国际肝脏研究协会采纳至今。为非肿瘤性良性占位性病变，无不良后果。病理上由肝细胞、Kuffer细胞、血管和胆管杂乱组成，中心纤维疤痕及放射状分布的纤维间隔为其特点，极少有包膜、出血、钙化。年轻女性多见。,组织病理上分为二类：典型与非典型。典型特点：结节结构异常；血管畸形；胆管增生。非典型有三种亚型：毛细血管扩张型；细胞不典型性；混合增生及腺瘤型。,肝局灶性结节增生（FNH）,CT表现,螺旋CT多期增强扫描较有价值。平扫多为均匀等或略低密度，动脉期多明显强化呈高密度，门脉期多为等或略高密度，延迟期多为等密度。放射状疤痕不一定显示，若显示，增强早期低密度，延迟期密度增高。有时动脉期可显示周边或中心供血动脉，无包膜，可有占位性血管受压、移位表现。,鉴别诊断肝癌：平扫混杂低密度，强化速升速降、非均一包膜显示肝硬化背景FNH中心疤痕延迟等密度,鉴别诊断肝血管瘤：“快进慢出”强化特点中心低密度各期不强化无肝静脉推挤征肝腺瘤：包膜显示99mTc胶体扫描，浓聚支持FNH,病变九,病例1,男性，54岁，间断性腹胀2年余，近20天加重，伴恶心、小便色深。饮酒史35年，日均白酒750克。实验室检查：AST、ALT、-GT及总胆红素均升高，CA-199轻度升高（94.3U/L），AFP(-)。,Plan-Scan,A-Phase,平扫示多发大小不等、程度不同低密度斑片影，同时伴肝形态改变。,增强后动脉期斑片状低密度影无明显强化，内部隐约见血管影走行于病变区内。,P-Phase,D-Phase,门脉期及延迟期病变轻度强化，但仍低于非病变区肝实质。,TWI1,TWI2,经保肝治疗后一月，行MRI复查，平扫未见明显异常信号，但仍见肝硬化形态改变及腹水。,TWI1-Aphase,TWI1-Pphase,复查时MRI增强各期信号无改变，,病例2,男性，49岁，腹胀伴食欲下降5年余，近日加重，伴恶心、呕吐。饮酒史29年，近10年日均白酒约500克。超声检查：肝硬化；肝左叶等低不均质回声,考虑实性占位性病变。,2009-4-13CT平扫及增强：平扫肝大及形态改变，轻度脂肪变，密度欠均匀，其中左外叶局部结节状膨大、均匀性密度轻度减低。动脉期肝实质密度不均、见斑片状减低区。腹水、脾大。,Plan-Scan,A-Phase,P-Phase,D-Phase,2009-4-13CT平扫及增强：门脉期肝实质仍呈不均匀强化，左外叶局部膨大区密度略低。延迟期密度趋向均匀，但左外叶区仍略低。,09-4-13,09-6-17,Plan-Scan,Plan-Scan,治疗2月后复查，肝密度包括左外叶膨大区恢复正常，形态及大小改善，腹水减少。,病例3男性，48岁，以肝硬化、肝功能失代偿期入院。饮酒史30年，日均白酒约500克左右。,2008-5-12：平扫肝密度不均匀斑片状减低，程度不等，增强动脉期斑片状密度减低区强化不明显。伴肝形态改变及腹水。,Plan-Scan,A-Phase,P-Phase,D-Phase,2008-5-12：增强门脉期及延迟期仍可见斑片状密度减低区，强化程度仍不明显，其内正常血管走行略有改变。,2009-2-10：治疗9月后复查平扫及增强，肝体积较前变小，形态改善，斑片状密度减低区范围及程度明显减轻。,Plan-Scan,A-Phase,P-Phase,D-Phase,2009-2-10：治疗9月后复查平扫及增强，肝体积较前变小，形态改善，斑片状密度减低区范围及程度明显减轻。,09-2-10,08-5-12,P-Phase,P-Phase,治疗前后对比,综合诊断：酒精性肝病急性肝炎期,评述,酒精性肝病,酒精性肝病(ALD)是指由于过量乙醇摄入导致的肝脏病变，酒精性脂肪肝、急性酒精性肝炎、酒精性肝硬化是ALD不同阶段的病理改变。急性酒精性肝炎属ALD的活动期，病情较重，常有近期大量饮酒史，其主要病理改变为肝细胞变性、坏死、纤维化和胆汁淤积，严重者出现融合性坏死。,CT表现,急性酒精性肝炎CT表现为肝实质散在点片状低密度影，从轻至重范围逐渐扩大，严重时出现液化坏死、肝肿大，常合并有酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化及门脉高压等，酒精性肝硬化属ALD的晚期。,鉴别诊断,弥漫性肝癌：可有强化明显病变区，常伴有门脉瘤栓。脂肪肝：局灶性或弥漫性分布，密度较均匀，无点、片状更低密度影。肝脓肿：病变较多为单发局限性病变，少数为多发，增强多见脓肿壁环形强化；多无脂肪肝或肝硬化表现。肝结核：粟粒性肝结核可有肝肿大及小结节状低密度区，但多无片状低密度区；合并有较大结节时，可有环形强化；常有肝外结核表现。,不典型转移瘤不典型血管瘤不典型肝脓肿,第二部分肝脏常见病变的不典型CT表现,男性，68岁，上腹憋胀不适40余天。实验室检查：肝炎系列（-）；肝功：GPT48。USG:提示肝内多发实性占位。胃体窦部腺癌,病变十,病例,肝实质内散在类圆形低密度团块影，伴少量点线状钙化，中心坏死囊变，肝胃间淋巴结钙化；动脉期实性边缘明显迂曲线条样强化，不完整假包膜线样强化。,门脉期强化下降，边缘局部呈壁结节样突入液化腔内，胃体窦后壁不规则增厚，门脉未见癌栓。,不典型肝转移瘤CT表现,评述,囊性转移瘤钙化性转移瘤延迟期中心强化瘤体一过性强化富血供转移瘤,本例肝转移瘤CT特点：转移瘤巨大、数目少，坏死、囊变、钙化，动脉期实性成分强化明显。,鉴别诊断本例转移瘤巨大，富血供，坏死囊变程度重，似符合平滑肌肉瘤肝转移CT特点，但平滑肌肉瘤转移钙化少见，而胃癌转移瘤可见钙化。,男性，62岁，体检B超发现肝占位。,病变十一,病例1,平扫肝右叶下缘均匀球形低密度影，向下突出，瘤体2/3位于肝外。,动脉期边缘点线状血管样强化,门脉期强化范围扩大成片，向心性充填，延迟期与肝实质呈均匀一致等密度。,手术病理：肝海绵状血管瘤（外生）,病例2男性，61岁，因前列腺增生入院治疗，行腹部B超时发现肝实质占位性病变。既往无乙肝病史。实验室检查均未见异常，AFP(-)。,Plan-Scan,A-Phase,肝右叶类圆形均匀略低密度区，界线清晰。动脉期明显全部强化，轻度不均匀。边缘可见正常门脉右后支早期显影。,P-Phase,D-Phase,门脉期强化程度迅速下降，以中心区为著，周边可见环状密度增高影。延迟期接近正常肝实质密度，但仍显均匀略低。,手术病理诊断：肝右叶海绵状血管瘤,不典型肝血管瘤CT表现可有多种，病理学基础多是纤维间隔的过分增粗、血窦腔隙的过小或过宽、纤维化、瘤旁有扩大的肝窦和非正常分布的异常血管等。动态增强表现是诊断肝血管瘤的可靠征象，但部分非典型血管瘤其表现复杂，仍可误诊。,评述,不典型肝血管瘤,血管瘤可向外突出于肝表面，称外生性血管瘤。本例右叶下缘外生性血管瘤，瘤体2/3位于肝外，外生程度重。本组1例较大非典型动态强化肝血管瘤，其特点有：平扫内无较大血管常见的更低密度区；动脉期为全部瘤体略显不均的明显强化，并见A-P瘘；门脉期迅速下降而呈厚环状边缘强化，而非向心性充填；延迟期呈略低密度，而非常见的等密度。其表现较为罕见。,评述,不典型肝血管瘤,肝脏的外突性病变和变异有：外生性肝癌：分为以广基相连的突出型，以蒂相连的带蒂型。带蒂外生肝腺瘤：呈良性经过，极少恶变。Riedle叶：右叶向下伸展，呈球状突起。网膜隆起：肝左外叶外侧段后面的局限性突出。外生性血管瘤与上述的鉴别要点为平扫和动态增强的密度变化