当代医学的精神理路本.ppt

回顾当代思潮的“背景板”,一、马克思的精神遗产：正统马克思之外，“青年马克思研究”（人本论）、“西方马克思研究”（社会异化理论），重新发现“阶级斗争”“剩余价值”之外的马克思。凸显社会关怀与人性开掘。二、技术与科学比翼双飞（大规模向医学渗透），“循环加速”机制的形成。三、战后思想的兴起:1.战后60年，人道主义与人文主义的兴起，造就了技术与伦理的双重价值。“技术事件”演变成“思想事件”（技术存在与道德存在的双重认同，排除意识形态对人道主义的扭曲）以二战（人性大审判）结束为标志，伴随着战后政治、经济、科技的发展，“战后思想”（“后现代思潮：标志是自由反思、技术批判、理性除魅）的兴起，医学观念的流变。完成一次无需哲学修养与仪式的哲理（灵魂）滋润2。生态主义新“剑客”登场：提供了“技术社会+消费社会”批判的另一把“剑”。征服与控制观、欲望动力论、科学崇拜、技术主义、消费文化反思与批判。四、中国、经济社会崛起与开放姿态的确立，逐步融入国际社会。改革开放与全球化30年。学术话题与国际社会高度接轨，创新冲动旺盛。中国“改革开放”30年，伴随快速的工业化，中国经济崛起，社会财富激增，国际化程度提升，医学装备更新，卫生消费升级。科学化、技术崇拜、功利主义以及民族主义意识的觉醒。医学人文、医学伦理学成为显学，社会医学、医学思想史的热门潮流驱动而非问题驱动。,哪一个医学语境的“当代”？,中国现代医学教育的开启与医疗制度转型120年（大部分医学院庆祝百年校庆，最早为1866年的博济医校，协和、湘雅均1906年创校，同济医学校1907年创校）诺贝尔生理学与医学奖100年（含物理化学和平奖若干），2008年恰好是诺贝尔生理学或医学奖的第100次颁奖（因为战争停发了9次）恩格尔“新医学模式”30年：重审医学的目的与功能，不仅刷新了当代医学的观念，而且开辟了当代医学的批评与理论建构的新天地。,哪一个“医学”？,1源头细分现代医学（西方舶来的医学）中国医学（中国本土医学）新医学（中西医学会通与结合的实验）2主题细分基础医学：分子生物学（基因与克隆），遗传学、免疫学，社会医学：预防医学，公共卫生、健康传播、精神医学临床医学：诊断技术与治疗技术，药物学、康复技术方法学的突破：学习（大规模引进、消化、应用），初级与高级模仿（改进），自主创新格局的形成。,怎样的“精神内涵”？,学科精神发育的逻辑与学术类型、风范的铸造1思想观念的形成与流变2学术潮流与轨范的诞生3自觉的、有品质的批评生活的养成4思想模式与哲学范畴的确立职业与人性终极价值的叩问与追求（灵魂的开阖、安顿与皈依，彼岸的抵达，宗教意义上的职业幸福感的获得）,大卫罗纳斯20世纪的医学,20世纪：人类对疾病的体验以及疗效的期望发生了根本性的转变。公众对科学和医学洞察生命、治愈疾病的能力大为增加，公众对现代医学能力的态度和期望发生了根本性的转变。生命更加乐观，更加“信任”医学，也诱发了过度投资与消费，过度期望的情绪，使得医学“做得更多，抱怨越多”。疾病不再只是一个“生物学”事件，而是一个“社会”事件，疾病、健康与个人行为、美德发生了关联（天花、鼠疫=结核病=艾滋病），决定了社会（阶层、规范）、经济政治（身份、权利）对疾病的反应模式。病因学的精细化、目标化塑造了“疾病战争”的意识和姿态。战争=敌人+侵犯=敌对+敌意=进攻、消灭，歼击，摧毁，灭绝。=医院战壕+病人敌人。疾病谱的变化，流行病视野的扩大，带来了三个社会学特征的转变1人类社会（文明）脚步改变着健康和疾病模式：如城市化（迁徙与移民）、全球化（便捷交通与频繁交往）、市场化（消费主义与奢侈风尚）、数字化（虚拟世界）健康威胁因素、成因、反应的巨大变化，急病、热病=慢性病，感染性疾病=社会与生活方式疾病，自然因素=社会因素（保健制度、健康保险制度的设计与覆盖，如美国的medicare，medicaid，中国的医改），伴随着社会变革而发生的知识概念化。痨病=爱滋病，克隆，安乐死,理路何解：肌理？路径？,“理路”是一个“矢量”，有方向性，有坐标与罗盘的旨向。“理路”是一个价值判定，涉及基准点，标准线，从哪里出发？到哪里去？（格林尼治时间，东经，北纬）理想的医学与医学的理想乌托邦：学术乌托邦、技术乌托邦，道德乌托邦1现实对理想的遥望（不可及，绝对进步）2理想对现实的妥协（不可行，相对进步）3此岸与彼岸的对话（可能、可行，必要进步）,分析策略：现象切入径路,1.医学的加冕与狂欢（鲜花与掌声），1）获奖的医学成就，诺贝尔生理学或医学奖，诺贝尔化学奖项目2）受奖的医学家：诺贝尔奖得主2医学的“反面敷粉”“鸡蛋里挑骨头”：社会问题的鞭挞1）新瘟疫的流行：艾滋病、SARS事件、禽流感、疯牛病2）新技术与未来的恐惧：克隆人体，基因叛乱，基因档案3）技术与德行的分裂：技术进步与费用剧增，技术进步与职业淡漠，医-患冲突加剧，医-患关系恶化、毒化。,当代医学与诺贝尔奖,19012009年的109年间，与生物医学相关获奖年度与奖项达148次，其中诺贝尔生理学或医学奖（91+9）100次诺贝尔物理奖6次诺贝尔化学奖（30+6）36次诺贝尔和平奖6次参考书：李雨民、陈洪诺贝尔奖与诺贝尔奖学上海科技出版社，2008傅杰青生理学或医学诺贝尔医学奖80年人民卫生出版社，1987年,诺贝尔奖历史谱系分析,一部诺奖颁奖史是一部科学发现史、一部技术发明史、一部理论学说模式建构史（条件反射学说、双螺旋模式、负熵：耗散结构理论）20世纪生理学或医学奖（91次）分析：科学发现占72%，技术发明占13%，理论与模型建构占15%。1.问题导向:是认识疾病、理解疾病、征服疾病的历史1）是探索病因和探究疾病形成机理的历史（主要集中于A.传染病，B.心脑血管疾病，C.癌症2）寻求快速、准确发现技术，精良治疗法则的历史2.前沿导向：不断分层（器官，组织、细胞、亚细胞、生物大分子基因组、分子、量子、质子、中子、暗物质）探索生命（生理、生化）奥秘，寻求调控生命手段的历史3.方法导向：生物学、医学研究方法创新与新技术诞生的历史,诺贝尔生理学或医学奖50年（1）,DNA、分子生物学和分子遗传学DNA双螺旋三维结构模型的建立（1962年）与DNA双螺旋模型相关的项目（1933，1958，1980年，4化）DNA、基因调控与遗传密码研究（1958，1965，1968年）遗传信息流中心法则修订和断裂基因研究（1975，1993年）真核细胞的转录研究（2006年，化）基因工程技术：限制性内切酶、DNA测序和DNA重组（1978，1980，化，1983年）RNA病毒、致癌基因研究（1989年）有关RNA的研究（1989年化，2006年）,诺贝尔生理学或医学奖50年（2）,免疫学及其分子生物学机理现代免疫学的发端抗体的化学反应放射免疫分析（极灵敏的生命物质测定）主要组织相容性复合体免疫网络学说、单克隆抗体与杂交瘤技术抗体多样性的分子基础免疫移植组织相容抗原与T细胞作用机制,诺贝尔生理学或医学奖50年（3）,细胞生物学、细胞信号转导第二信使激素作用机制研究亚细胞结构及其功能研究前列腺素的发现及其生物学作用研究胆固醇的代谢调控机制研究神经与上皮生长因子的发现可逆性的蛋白质磷酸化过程研究G蛋白及其在细胞信号转导中的作用研究动物基因控制早期胚胎发育模式研究一氧化氮生理功能的发现10蛋白质信号序列决定其在细胞内的位置和转运研究11细胞内蛋白质的降解研究12细胞分裂周期的调控机制研究13程序性细胞死亡（细胞凋亡）研究,诺贝尔生理学或医学奖50年（4）,神经生物学与听觉、视觉、嗅觉基础研究神经的兴奋抑制与膜的离子通透性研究神经递质与突触研究细胞质膜上单离子通道的发现大脑半球的分工研究神经系统内的信号转导研究耳蜗刺激（听力）的物理机制研究视觉的生理和化学研究及其视觉信息处理技术研究嗅觉基因编码和信号大脑皮层定位研究,诺贝尔生理学或医学奖50年（5）,新方法、新疗法、新的发病机制研究个体和社会行为模式的建立（1973年）-射线CT扫描仪、核磁共振成像技术发明（1979，2003年）手性催化剂合成具有新特性的分子技术（2001年）药物治疗原理探究（心脑血管疾病、癌症，胃溃疡等1988年）乙型肝炎和库鲁病病因的发现（1976）脘蛋白，一种新的传染机制（1997）溃疡病与幽门螺旋杆菌关系的发现（2005）修改小鼠基因，创建人类疾病模型（2007）,2008年度的授奖10月6日下午5点30分，瑞典卡罗林斯卡医学院在斯德哥尔摩宣布，将2008年诺贝尔生理学或医学奖授予德国科学家哈拉尔德楚尔豪森及两名法国科学家弗朗索瓦丝巴尔西诺西和吕克蒙塔尼,获奖成就,哈拉尔德楚尔豪森的发现是关于“致瘤人类乳头状瘤病毒(HPV)”的，它是宫颈癌的致病原因，他的发现可以帮助人们了解人类乳头状瘤病毒引发癌瘤的机理，从而有助于研发针对人类乳头状瘤病毒的疫苗。弗朗索瓦丝巴尔-西诺西和吕克蒙塔尼的成就是发现了人类免疫系统缺陷病毒(HIV)，这一发现对于了解艾滋病的生物学特性与寻求艾滋病的防治规律无疑是一个巨大的突破。,评论,与21世纪初叶其他几次（大多聚焦于基因研究）奖项相比，此次受奖者的工作显得少了一些前沿感，仿佛时光倒转，重新回到了久违的临床医学的关切之中，重新聚焦于病原体研究，枪口对准病毒这个感染性疾病以及诱导肿瘤的罪魁，第一次（1901年）诺贝尔医学或生理学奖就颁发给了发明白喉抗毒素，创立血清疗法的德国人贝林，在最初10年的获奖科目里，有3次给了在病原体研究方面的折桂者，1902年颁给了发现疟原虫的英国人罗斯，1905年颁给了发现结核杆菌，发明结核菌素的德国人科赫，1907年颁给了建立疟疾病原体学说法国人拉韦朗。,辉煌与战栗,最自豪的日子：1979年12月9日，那一天，人类宣布消灭了天花，50年前让人闻之胆寒的白色妖魔结核病也几乎销声匿迹了，感染性疾病、传染病在人类药物、预防利器的监控下完全驯服了，肿瘤、心脑血管疾病成为新的首要的健康屠夫。五年前，一场席卷中华大地的SARS危机不仅让人们重新陷入瘟疫恐惧，也表现出无措的笨拙与恐慌，一个寂静的早晨，人们突然意识到瘟疫没有走远，随时都有可能杀个“回马枪”，像海啸一样凶险地扑向文明社会。,思考：瘟疫走了？瘟疫来了？,天花走了,SARS来了，传染病并没有退出历史舞台，在人们为“征服”一些传染病而欢呼之时,另一些传染病却悄然而至。随着人类社会活动的不断拓展,如砍伐森林、兴修水利、探险旅游等，导致了自然生态系统的破坏,人与自然，人与微生物的“共生”关系遭到彻底的破坏，引起许多生物的生存环境发生变化,它们或改变其遗传特征而适应新环境,或迁往新的寄居地,这些变化也可能对人类产生不利的影响。快捷的交通和频繁的交流也提供了接触和传播疾病的便利。艾滋病、埃博拉病毒病、慢病毒疾病等新的病原体引起的新传染病的出现就是充分的证明。此外,技术的广泛应用和工业化过程也会为新传染病的出现提供机会,例如,食品供应的全球化可那会导致某种地方性传染病转变为流行性传染病,输血、血液制品及组织器官移植造成的肝炎和艾滋病感染,滥用抗生素引起的耐药菌株的出现等,都提示人类应当关注技术应用中的负面效应问题。即使是已经被控制的天花，也不敢保证不会以“生物武器”的形式被一些恐怖组织或邪恶政治家支配的国家从“病毒库”里窃出，大规模培育、播散出来，向不再接种天花疫苗的战区民众袭来。,2009年度的授奖2009年度的诺贝尔生理学或医学奖颁给了美国科学家伊丽莎白布莱克本，卡萝尔格雷德和杰克邵斯塔克。,2009年度获奖项目,2009年度的诺贝尔生理学或医学奖颁给了三位美国科学家（伊丽莎白布莱克本、卡萝尔格雷德和杰克邵斯塔克）他们的研究成果是发现了位于染色体末端的端粒和端粒酶保护染色体的机理，而这一发现揭示了染色体的复制过程，对进一步了解人类衰老过程、癌症以及干细胞有重要意义。此次获奖项目具有更加深远的思想史意义，人们可以从生命本质与生命哲学上去思考，甚至拷问，人类将如何控制衰老和死亡。公众提问：“生老病死程序将彻底刷新”？“长生不老不再稀罕”？,评论：人类能喝退死神吗？,人类的体细胞有23对染色体，通过染色体，人类的遗传基因可以得以延续，在染色体的末端有一个像帽子一样的特殊结构，这就是端粒，端粒能够保护染色体。伴随着人的成长，端粒逐渐受到“磨损”，而端粒酶的作用则是帮助合成端粒，在端粒受损时恢复端粒的长度。端粒和端粒酶直接关系着细胞的寿命。如果端粒变短，细胞就会老化。相反，如果端粒酶活性很高，端粒的长度就能得到保持，细胞的老化就会被延缓。三位诺奖得主20年前的研究就是发现了位于染色体末端的端粒和端粒酶保护染色体的机理，而这一发现揭示了染色体的复制过程。很显然，长生不老是人类的期盼，但生老病死的生命历程不会改变，这是人类进化过程的基本归宿，我们充其量抵达理想寿命的上限（120150岁）。死神会轻易将棋子让给人类吗？伯格曼的电影第七封印展现了人类与死神的博弈，死神胜在最后，骑士最后还是被死神带走了，此刻，上帝也无言。乐观地想，有一天伊丽莎白布莱克本、卡萝尔格雷德和杰克邵斯塔克这样的科学家多了，人类逼退了死神，与子孙争夺地球空间与如何维持生存的品质等难题又会来困扰人类。,2010年度的授奖10月4日，在瑞典首都斯德哥尔摩的卡罗林斯卡医学院，诺贝尔奖评审委员会宣布，英国生理学家罗伯特爱德华兹获得2010年诺贝尔生理学或医学奖。,送子观音与医学的生活化,正反：爱德华兹是送子观音，为10万人满足了生育自己孩子的愿望。抒解了许多人家族生殖延续（遗产）的困境。创造了人工扶持妊娠，辅助生育的医学奇迹。反方：违背自然选择的法则，由赛马转为相马，人工选择受孕要素，增加了高危妊娠和羸弱、缺陷婴儿的几率。应严格把握干预的度。助长了生育过程中的医学生活化趋势，纵容过度干预。存在伦理、商业迷失的风险。近两年的奖项聚焦于延缓衰老、人工生育（10年前的“药物助益性功能”的伟哥获奖）等非预防与治疗环节，使得医学的目的发生了偏移，成为干预生老病死的欲望之舟。,单元小结,一部颁奖史也是一部思想史，一部问题史。在“竞争-征服-加冕-狂欢”/“鲜花、掌声”的背后，我们想到了什么？竞合-敬畏-批评-沉思？,当代疾病/死亡的威胁来自何方？,自然灾难：地震、海啸及极端气候、食品极度短缺的伤害病菌的自然选择与变异：新的生物致病原的产生与瘟疫流行法律惩戒与政治、宗教迫害、歧视等非人道伤害：酷刑逼供，牢头狱霸与监狱社会，另类歧视。邪恶驱使下的病菌人工培育与定向播散：（生物战争）对自然生态的过度侵入：非洲雨林、深海不再宁静自然环境的恶化：空气、水污染，环境激素社会环境的巨变，工作、生活方式转型，人生压力、职业紧张、生活焦虑、偏食，运动减少，寻求新奇与刺激（吸毒、同性恋）发端于人类仇恨、偏见、无奈的医学历程,纳粹医学的耻辱20世纪医学史上最黑暗的一页,优生学与种族清洗（针对异族）及种族净化（针对残疾人、精神病人、遗传病人、酗酒等行为不良者）安乐死，毒气室极端环境下的生理学指标探索细菌战，化学战实验与实施希特勒的科学情结：希特勒自称是政治生物学家，他多次表白，犹太人是携带致命病菌和精神病毒的寄生虫。自比德国著名细菌学家罗伯特科赫，“他发现了杆状细菌，为医学界开创了新的道路，我发现犹太人就是杆状细菌，是分解社会的酵母菌”。随后，改变了大屠杀的方式，由集体枪杀转为生物学处置。,20世纪的新病因：化学武器,战场上使用的化学武器包括装有毒剂的炮弹、航弹、火箭弹、导弹、地雷以及飞机布洒器、毒烟施放器材等。按毒害作用分为七类：神经性毒剂糜烂性毒剂全身中毒性毒剂失能性毒剂窒息性毒剂刺激性毒剂植物除莠剂化学毒剂对平民的杀戮：奥斯威辛集中营的毒气室纳粹党卫军头目希姆莱因“最终处置”1100万欧洲犹太人的手段问计于德国红十字会会长恩斯特格拉维茨（也是德国党卫军的主任军医）时，这位红十字会会长建议使用“毒气室”，认为这是最为高效、“仁慈”的手段。,受芥子气袭击而失明的英国士兵,新疾病：世界第一次化学战1915年德军首次施用化学武器,芥子气、沙林毒剂都是化学武器中的超级杀手，1915年4月22日，德国首先使用芥子气，各交战国共生产芥子气13500吨，其中12000吨用于实战。一战因毒气伤亡人数达130万，88.90因芥子气中毒。,一战期间“生物战”的主要事件（德国）,二战期间侵华日军的“生物战”,魔头石井四郎,侵华日军526部队：拿中国人做实验,100部队1644部队8607部队731部队,二战期间731医生们的“医学探索”,对于健康人（包括未成年人及孕妇）进行谋杀性人体实验，如摘除器官实验与活体解剖。对健康人注射、吸入细菌或搀杂特殊病菌的食物、水，令其感染恶性传染病，如鼠疫、炭疽病、霍乱等，通过对这些受感染者进行活体解剖或尸体解剖，来研究各种传染病的自然发展过程。强行将健康人置于含有传染病菌的爆炸现场，令其接触感染源，以测试细菌战等生物武器的杀伤力。冷冻实验：迫使健康人长时间忍受零度以下低温环境，造成冻伤或冻死，研究超低温环境下的人体生理与病理反应，检测各种防冻药物与技术的功效。压力与缺氧、干热、X光照射实验，将健康人置于真空、高压、X射线、干热风环境中，致人死亡，研究极端环境致死的极限水准，以及非常死亡状态的生理与病理参数。（如风干死亡时干尸与水分的比例为22：78）731风干实验：首先把人犯剥得精光，绑在特制的椅子上，送进高温干燥室，有点像如今的桑拿浴，不过室内空气是快速流动的。在干燥的热风中，人先是大汗淋漓，但汗水立即被热风吹干。热风继续吹，人提里的水分被一点一滴榨走。从四肢到躯干，再到内脏，直到骨头，不留一点水分，把一个活生生的人变成一具地地道道的干尸。当一切结束的时候，日本医生记下了这样的实验结论：整个过程需15个小时。干尸的重量只有此人生前体重的22，由此可以断定，人体内的水分占78。,731部队生物战的能力,每年可生产：300kg乳浆鼠疫杆菌菌液，500600公斤炭疽杆菌，1000公斤霍乱弧菌和2000kg跳蚤，还研制出磁制气雾剂，铜壳榴霰弹等多种生物炸弹。,炭疽杆菌的发现与工具化,1876年科赫（RobertKoch）首次以该病作为描述细菌性疾病的模型，其病原菌炭疽杆菌是用显微镜从染病动物材料中检出的第一种微生物。第一种以纯培养在实验动物中人工感染成功的疫病。1880年巴斯德（LouisPasteur）用炭疽杆菌研制成第一种活菌弱毒疫苗。这些成就推动了免疫学的发展。,Koch培养的炭疽杆菌,实验室相关性感染Laboratoryassociatedinfections,实验室感染,实验室获得性感染Laboratoryacquiredinfections,实验室感染的噩梦,实验室噩梦：室内感染,1886年Koch报告第一例霍乱病的实验室感染：德国柏林的一名学生在处理霍乱弧菌培养物时被感染并发病。1893年Reincke报告第一例实验室伤寒感染。1899年Birt和Lamb报告第一例布氏杆菌引起的实验室获得性感染。1905年Johnston报告第二例布氏菌实验室感染并作了评价。1931年Findlay报告第一例实验室感染肝炎病例。1932年有报告实验室工作人员被恒河猴咬伤后患猿猴疱疹病毒性脑炎，这是该病毒感染人类的第一例报道。1943年在巴西的黄热病实验室，两周内8名实验室人员发生了委内瑞拉马脑炎。1967年在德国有26名实验室人员因接触黑尾长猴的血液和组织而感染一种病毒(马堡病毒)，最终有9人死亡。,1969年尼日利亚北部一家医院3名护士感染砂粒病毒，其中2人死亡。这是该病毒感染人的首次报告。（1951、1965、1976）美国实验室相关感染调查,实验室噩梦：室内感染,5000个实验室累计感染总数：3921例与已知事故相关的80%（气溶胶？）最常报告的感染：乙型肝炎、肺结核、伤寒、委内瑞拉马脑炎、布鲁氏菌病,1999年Walker等报告实验室人员感染率19941995年为16.2人/10万年19881989年为82.7人/10万年2003年后新加坡、台湾和北京先后发生了实验室人员感染SARS-CoV的报告。2004年中国CDC病毒所形态室SARS-CoV感染事件导致9人感染，其中1人死亡，747人被隔离。,实验室噩梦：室内感染,抗击SARS的日子里,蒙丽莎“戴”着口罩微笑,天使的“时装”,同学重聚,宋某,3月23日北京安徽,3月25日发热北京,3月29日北京健宫医院,护士李某陪护（3.29-4.2）4月22日发热,4月2日淮南矿二院,宋母魏某3月31日陪伴4月8日发热，19日病亡,李某3名亲属、同室病人及伴护5人均被感染发热,4月4日安医附院（病毒性肺炎）,5月上旬出院,北京某实验室SARS感染追踪,宋某发热15天后其同事杨某发热,宋、杨均在同一实验室工作，该室一直从事SARS-CoV工作封锁病毒所后，未再出现任何SARS病人第二代病例魏某胸水中分离到SARS-CoV，其全基因序列与实验SARS-CoV高度同源宋、杨从未接触过野生动物宋、杨潜伏期内北京没有任何其他SARS病例,该实验室感染证据分析,主要原因：病毒灭活不彻底，灭活方法没有进行有效的评价，没有规定对每一批病毒的灭活效果进行监测和质控,责任追究：13名处级以上领导被免职,亲切握手-热烈交谈-粗心与意外-,穿白褂到处走戴手套随意开手柄台面/器皿不清洁动物感染时自己被感染（咬）不做善后工作清洁区与污染区不分,针刺、器皿破碎、离心、穿拖鞋,空气传播,手口传播,实验室行为与处置失当,该实验室感染的方式与途径,单元小结,实验室是一个双面兽，既是探索、追踪、捕捉病原，研究控制方法的地方，也是藏匿、播散（无意或恶意）病原的地方，甚至炮制（研制）新型病原的地方。对于医学的前程，智慧的光芒不仅要照亮黑暗（未知）的地方，还要照亮那些迷茫、傲慢、偏见（已知）的地方。,当代医学的迷失与迷蒙，傲慢与偏见,1.医学模式的批评与建设：新医学模式的倡导2健康定义的修订，扩大内涵与外延3医学走向多元关怀）通过医学属性辨析，建立相对独立的知识与价值谱系，明确医学不是纯粹意义上的科学，而是高度人文化、社会化的科学。1）有用、有效（有限）=技术的威力2）有理（无穷理）=科学的建构与解释3）有（慧）根（无根由）=科学历史意识的形成，科学精神的发育4）有情（无情、冷漠）=人道主义情怀，人性之爱5）有趣（无趣）=审美化的发现6）有德（缺德）=职业伦理生活，道德养成7）有灵=哲学与宗教的智慧，妙不可言（圣境，无有之境），神秘主义,人类与自然自然的圣境与人类的征服能力,自然的圣境：云南境内的卡瓦博格峰（海拔6700M，比珠峰8843.48M低1700M）,从来没有人攀登过它（中日登山队曾经尝试攀爬,结果全军覆没）,疾病的隐喻,疾病的隐喻：病入膏肓（典出左传晋景公病重，求救于秦，医缓赴往，病孽深藏于膏之上，肓之下，药力不可及）一个隐喻：我们永远也无法包治百病（无法在疾病与健康领域全知全能）。我们必须知敬畏，而后知进取。A无技可施：现行技术未发达，无法提供解决方案B有技难施：情况复杂，无从下手（多器官衰竭，无法承受副反应）C有技误施：误诊误治，加剧病情，或失治，错过了最佳时间与径路。有限的技术，无法承诺或解决一切问题。我们无法包治百病，但是可以善待百人，情暖百家，抚慰百心，安顿百魂。,中国智慧,黄帝的身体：经络传感。针灸奇术。有药之针Vs无药之针/打针Vs扎针，给药Vs得气。姜太公钓鱼（直钩），愿者上钩。庄子与惠子之争（内在的主体世界，玄妙无穷）：子非鱼，焉知鱼之乐？君非吾，焉知吾不知鱼之乐。上兵伐谋：不战而屈人之兵，运筹帷幄，决胜于千里之外，将军：出入万马军中，如入无人之境=签发决战命令和投降命令,思想史姿态,四大国粹：兵农医艺，作为文献、思想资源的存在，还是实用技艺、行动资源的存在？我的中医观（传统文化观）身份的无意识捕获/精神俘获（定位）：知识精英与乡野村夫，新锐之士与老朽之徒知识与智慧科学主义与民族主义进步主义与退步主义（厚古薄今与厚今薄古）神秘主义与实证（客观）主义，浪漫主义与写实主义第三条（建构新的合理性）道路：框架图/路线图/太极图科学/非科学（反科学、伪科学）/如科学宣布传统死亡：有一种成就感，欣快感，产生一种自恋与幻觉，仿佛新的时代由自己开启，新的科学局面由自己开创。,屠呦呦获奖的启示,从传统出发回到传统向传统致敬医学的真谛医者易也：变化的学问，易学脐带，病有千变，医有千法医者臆也：由臆达悟（非逻辑路径）的开启医者艺也：一门生命救渡的艺术（救渡与蒙难）电影刮痧：喜剧化的悲剧电影李时珍：正剧的苍白,医学思维与行为模型的反思,基础医学：“洋葱”模型：只要有一把解剖刀，就可以无限剥下去，还原论的隐喻：一种前沿的迷失（专家的迷失）：另一种迷失“透明人”模型：1933年芝加哥世界博览会上，展出了一具“透明人”模型，不仅体形具有某种英雄的气质，人们可以清晰地看出骨骼、神经分布及各种器官组织，观察其功能。临床医学：“战争”模型：敌我两分，杀戮争胜，医院战壕/战士与将军，战斗=战役=战争。战士只能理解战斗，而很难理解战役和战争，搏斗，征服，是你死我活的抗争，偏狭思维：放弃斗争就是投降，就是妥协。匠气压倒智慧，战术思维压倒战略调度与运筹，替代模型：换零件器官移植与人工器官,医学历史模型的反思,历史的动静：动态模型与静态模型历史的视野：中国观、亚洲观、全球意识、宇宙意识。主体意识与民族主义知识进化论：“陀螺”模型（“楼梯”模型）历史偶然论：“过山车”模型，“乱云飞渡”模型历史循环论：“秋千”模型（“钟摆模型”）,分析策略：寻找“范畴”,1微观与宏观（树木与森林），偶然与必然，确定性与非确定性，分析与综合，大结构与小细节。2还原论与系统论：将生命现象（非线性、自组织性与系统性）还原成生物物理现象，将人的镜象（社会性与人文性）还原成普通生物镜像（单一的生物性），前沿话题：复杂系统-混沌论，基因视野与脑科学统合。3白箱模型与灰箱模型：真相即真理，眼见为实，追求“透明人”模型，忽视“虚拟化”“朦胧化”的生命图景。4机械论与活力论：泛机械解释系统（“人是机器”，由此产生“替代模型”的治疗思路，强化了局部处置的意识，力必多、隐得莱西、命门、膏肓被视为神秘主义的玄学）。5干预与顺应，自然主义与对抗主义（和谐共生与战争征服），调和主义与干预主义（强干预与弱干预）。6技术主义与人道主义（中立、客观与普爱与温情）。7医患共生与利益博弈,走向荒谬。,医学与时代性格、主流意识,激进主义与守成（激退）主义科学主义与民族主义（普遍主义与地方主义）人文化与科学化，生物学优势与心理社会人文优势功利（现实主义）与道义（理想主义）消费（奢侈）主义与节制（简朴）主义（最优化与适宜化选择）理想主义（乌托邦）与现实主义（功利），神圣与世俗（生命神圣与医疗有价），道德偶像与道德空洞。荒谬与反抗（二律背反的泥沼）。生命的无常与死亡的归依：向死而生。参考书：汪辉现代中国思想的兴起三联书店，2004年,荒谬化生存的医学的世界1,基本特征不是单纯的失陷迷乱，或罪恶，而是复杂的“二律背反”，如同一碗“坚硬的稀粥”，一次“冷烫伤”。一方面市场化不足，卫生资源的配置与运营被缺乏公正与效率的体制、机制所困，无法实现优化运作，另一方面又过度市场化，放任各种利益集团按照赤裸裸的商业逐利规则盘剥作为社会弱势人群的贫病者；一方面社会医疗资源极度短缺，2/3的国民缺乏初级医疗保健呵护（此次医改的目标是覆盖90%），另一方面医疗资源配置使用无当，浪费惊人，高档设备重复投资，大范围使用，疑病大诊，小病大治，奢侈医疗、炫耀性医疗盛行；社会意识迷信大医院，名大夫、高技术，洋设备，贵药品，品牌医院车水马龙，超负荷运转，医生病人都不堪其苦，而社区医院却门庭冷落，运营不济；上医院，看医生，医生是价值主体，而智力投入与产出比严重扭曲，人的服务价格被严重低估，需要通过机器与药品的价差来补偿；人们极度迷信机器，崇拜技术，一方面技术相对落后，一方面技术至上，否定医学服务中的人文价值；,荒谬化生存的医学的世界2,伴随世风日下，职业伦理水准滑落，道德空洞很大，而道德偶像依旧坐在云端，不近人情。将医生当圣徒，过分褒扬职业清贫，医者作为“经济人”的世俗财富诉求得不到合法渠道、合理方式的尊重和满足，而挟职业身份地位图非份收益的腐败与掠夺行为（索取药品回扣与红包）虽然大受责备，却被当作“潜规则”来恪守，个别抗拒“潜规则”，良知唤起，揭穿黑幕、拒受红包的人不仅被同行斥为异类，也令病家不安，误解为嫌少或拒绝负责。必须以“先受后退”的策略来应对。不少医疗责任事故被同行评价所掩盖，而医疗探索的风险与失误却被放大成“人命官司”，奋不顾身救助反被刁民诬陷，使用刑侦设备对付医生,沟通口误被作为诉讼证据,使得医家谨小慎微，不敢创新；病家心态矛盾，或是逆来顺受，忍气吞声，甘受盘剥，或是霸道寻衅，铤而走险，伤医毁院。,原因探析,1唯道德论：个体论，社会道德生态恶化论传统失落论：人文精神的丢失现代性危机：科学主义技术主义消费主义市场经济民族主义等其实，构成我们这个荒谬的医学世界的原因十分复杂，消费主义、技术主义、道德沦丧都纠缠在一起，绝不是一声“缺德”所能直指本质，这一切都不是简单的道德训诫所能改变的。,医学伦理学的兴起,医学（医院）伦理与生命（生殖）伦理之别医疗技术进步带来了职业行为的困惑1残疾婴儿（先天性缺陷与遗传性疾病）与生命权利的维护选择：尊重（敬畏拯救维护）生命与安乐死认同（死亡认定，心脑功能，替代设备，停电与关机，痛苦活与安乐死的价值判定，好死与赖活）自杀死亡协助（合理合法谋杀）决定：职业裁决权与病人自主（知情同意）权，器官移植供体风波资源分配：市场（商道）与公益（人道）生育新技术：（避孕堕胎人工妊娠克隆）理论探讨（底线原则）与临床决策咨询（民主程序）,临床医学批判：审问感冒,感冒（流行性感冒）恐惧：人类最惨痛的流感记忆发生在1918年前后的几年间，因为它起源于西班牙，也被称为“西班牙流感”，不仅西班牙举国哀动，短时间内500万人丧生，全球死于这场流感及其严重并发症的人数超过2000万，比第一次世界大战的总死亡人数（850万）还要多。最近几年此起彼伏的“禽流感”虽然未在人群中爆发流行，但由此对鸡族的杀戮却是数以亿计，十分恐怖。,感冒：战争模型的失败,战争模型的失败：病毒作为直接病因，气候、环境、体质作为发病学意义上的条件病因是可以相互支撑的，治疗上也很有价值。因为感冒病毒有快速变异的特点，美国著名临床学家托马斯刘易斯把它比喻成多动的“顽童”。美国医学家托马斯刘易斯认为：病毒就是一个活动基因，它到这个世界上，不是一心一意来制造疾病和死亡的，它实际上是一个“小顽童”。它飘拂在空中，把某个基因片段从这里搬到那里，从那来搬到这里，然后自己在复制过程中创造很多新的基因片段。如果说没有它的存在，生物的进化的过程就不会有意义。不然的话，就是一场乏味的生物“牌局”，病毒的出现是帮助生物在进化当中，把这个“牌局”玩得更精彩，玩得更有花样（细胞生命的礼赞）。病毒的复制完全不同于细菌，它没有固定的“模版”。因此，也无法对它精准定型，减毒疫苗的研发也难以同步，所以，对感冒而言，严格意义上的病因学治疗是十分困难的，我们现有的大多数抗病毒药物的杀毒效价有多高实在不敢恭维，就像一位近视的妈妈管束一群多动的孩子。,“共生”视野中的感冒美学,感冒这种与人类进化相伴，走过了几千年的疾病也并非恶魔，如果一年间只是偶发一两次普通感冒，不是一件太坏的事情，它可以激发、磨砺患者的免疫功能，就像和平年代的军队要举行军事演习。患了感冒不要惊慌，一是放下手头的工作，彻底休息，多喝开水，加强护理（热毛巾擦身，饮食清淡，补充VC等），呼吸道症状、全身症状严重时求医看病，服用一些解热镇痛药物即可，不要轻易使用抗生素（除非发生感染性并发症）。它提示我们认真检讨自己近期的饮食起居，保暖避暑，生活方式，工作节奏，检查自己的生活、工作环境，哪些需要调整、改进？身体素质上发生了哪些细微的变化，需要哪些补益、调适、锻炼？以预防感冒的复发与频发。应该让公众明白，流感的确是危险的传染病，应该引起高度重视，但普通感冒只是生活方式疾病。它是一个机会和仪式，让患者以病人的名义接受家人和朋友的关爱。,荒谬的“感冒经济学”,现代医学对感冒病例的处置是相对无力的（只有发病学、症状学治疗，而缺乏卓有成效的病因治疗），但感冒却造就了一个巨大的医疗、药品消费市场，基本特征就是滥用抗生素，滥用大输液。一位来华参加儿科临床医学合作项目的意大利医生（彼路易切奇博士）私下里抱怨，中国可能是全世界在感冒这个病上花冤枉钱最多的国家。（在美国，买枪易，买抗生素难）他还同时惋惜，中国一方面卫生资源相对短缺，另一方面又大量地浪费。像感冒诊疗这样大范围、群体性的“反常”只是冰山之尖。这不仅是一个悖论，同时是一个缩影，“感冒经济”的发达，反映了当下我国过度市场化、过度商业化背景下畸形的医疗消费，以及严重的道德失范。“感冒经济”是一个“局”，一个迷局，一个浊局，极端的案例还是一个骗局。,过度治疗，谁之过？,滥用抗生素与大输液在我们许多医院的儿科诊疗中已经成为“常规”。以发烧、咳嗽就诊的病人都被第一时间里使用了大剂量的各种抗生素，而且在第一时间里挂上了吊瓶。理由不错，预防细菌感染。在外国同行看来无谓的医疗、过度的医疗的大处方、大输液，于是被顷刻合理化了。其实，真实的动因是诱导消费，不惜以患者的耐药性、抗药性，免疫损害、医源性感染为代价。体制性的弊端就是“以药养医”的资源配置原则，以及社会良知的消弭，职业个体无制约的贪婪。造成感冒医疗消费不当，资源浪费，无谓的医疗，甚至有害医疗的原因当然不能全怪罪于医院与医生，很大一部分原因在于患者及家庭的对医疗的过度期许，对孩子的过度呵护，一般感冒也要上三甲医院就诊，也必须找最好的专家，要求医生上最好、最贵的药