2025版江苏省住院病历质量评分标准考核题及答案

2025版江苏省住院病历质量评分标准考核题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.2025版江苏省住院病历质量评分标准中，对入院记录书写时限的要求是A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后6小时内完成答案：C2.下列关于主诉书写规范的描述，正确的是A.可用诊断术语代替症状描述B.不超过20个汉字，突出最主要症状或体征C.可省略时间描述D.允许使用英文缩写答案：B3.现病史记录中，对伴随症状的要求是A.只需记录阳性症状B.阴性症状无需记录C.与主要症状相关的阴性症状必须记录D.可放在既往史中描述答案：C4.既往史书写必须包含的内容是A.过敏史、手术史、输血史、传染病史B.仅记录高血压、糖尿病史C.可缺项，但需说明原因D.家族史可替代既往史答案：A5.个人史中，对吸烟情况的量化描述正确的是A.吸烟20年B.吸烟指数=每日支数×年数，需具体计算C.仅写“有吸烟史”D.无需记录戒烟时间答案：B6.体格检查部分，2025版标准对“专科情况”的要求是A.可缺如，由病程记录补充B.必须独立段落，按系统逐项描述C.与辅助检查合并书写D.仅写“见入院记录”答案：B7.首次病程记录完成时限为A.入院后8小时B.入院后12小时C.入院后24小时D.入院后6小时答案：A8.日常病程记录中，对病情稳定患者的最长间隔时限是A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C9.上级医师首次查房记录应于患者入院后几小时内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.12小时答案：B10.对抢救记录的书写要求，错误的是A.抢救结束后6小时内据实补记B.记录具体到分钟C.可仅写“抢救成功”D.需记录参加人员姓名及职称答案：C11.出院记录中必须包含的要素是A.住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院经过、出院医嘱B.仅写出院诊断和医嘱C.可缺住院经过D.手术患者可省略手术日期答案：A12.对手术记录书写时限的要求是A.术后6小时内完成B.术后12小时内完成C.术后24小时内完成D.术后即时完成答案：D13.下列关于“知情同意书”签署的表述，正确的是A.可由住院医师代签B.只需患者签名，无需医师签名C.需患者或其法定代理人、医师双签名并注明日期时间D.可事后补签，无需注明补签时间答案：C14.对死亡病例讨论记录的要求是A.死亡后3天内完成B.死亡后7天内完成C.死亡后24小时内完成D.可不做讨论答案：B15.2025版标准中，对“病历首页”编码正确率的要求是A.≥90%B.≥95%C.≥98%D.100%答案：C16.下列哪项属于“重度缺陷”A.入院记录缺过敏史B.手术记录缺手术者签字C.病程记录未体现抗生素调整理由D.出院记录缺住院天数答案：B17.对输血治疗知情同意书的要求，错误的是A.需填写输血前九项检测结果B.需患者或代理人签名C.可缺输血指征描述D.需医师双签名答案：C18.关于“合理用药记录”的考核点，正确的是A.抗生素使用无需记录理由B.超说明书用药需讨论并记录C.激素使用可不做评估D.抗菌药物联用无需指征答案：B19.对“临床路径”记录的要求是A.可不入路径，但需说明变异原因B.所有病例必须入路径C.变异记录可缺如D.无需患者知情答案：A20.下列哪项属于“中度缺陷”A.首次病程缺鉴别诊断B.入院记录缺个人史C.手术记录缺缝合材料描述D.出院记录缺入院情况答案：A21.对“多学科会诊”记录的要求是A.只需记录会诊意见B.需有会诊申请、会诊记录、执行情况C.可缺执行情况D.无需科主任签字答案：B22.对“住院超过30天患者”的管理记录要求A.每月评价一次，记录原因及措施B.无需记录C.仅记录一次即可D.由护士记录即可答案：A23.对“电子病历修改”痕迹的要求是A.可完全删除原记录B.需保留修改前后内容、修改人、时间C.仅保留最终版本D.可用涂改液覆盖答案：B24.对“抗菌药物使用”分级管理记录要求A.限制使用级需副主任医师以上权限B.非限制使用级需科主任权限C.特殊使用级需药事会讨论D.可越级使用，无需记录答案：A25.对“术前小结”的要求，错误的是A.需记录手术指征、禁忌症、术式、风险B.可缺术前诊断C.需患者知情签字D.需术者审签答案：B26.对“交接班记录”的要求是A.仅危重患者需要B.需每班书写，重点交接病情变化、处理措施C.可仅口头交接D.无需签字答案：B27.对“输血病程记录”的要求是A.输血前、中、后均需记录B.仅记录输血后反应C.可缺输血前评估D.无需记录输血量答案：A28.对“出院前48小时内病程记录”的要求是A.需评估患者出院指征、后续治疗计划B.可缺医嘱记录C.无需患者知情D.仅写“准予出院”答案：A29.对“日间手术病历”的要求是A.无需术前讨论B.需术前评估、术后24小时内随访记录C.可缺手术记录D.无需出院记录答案：B30.对“病历质量评级”结果的处理，正确的是A.重度缺陷病历需限期整改、全院通报B.中度缺陷无需整改C.轻度缺陷扣罚绩效50%D.评级结果不与绩效挂钩答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分）31.下列哪些属于“入院记录”中的必填项目A.主诉B.现病史C.婚育史D.体格检查E.初步诊断答案：ABCDE32.2025版标准中，对“首次病程记录”必须包含A.病例特点B.诊断依据C.鉴别诊断D.诊疗计划E.预后评估答案：ABCD33.下列哪些情况属于“重度缺陷”A.伪造、篡改病历B.缺手术知情同意书C.缺死亡记录D.缺入院记录E.缺出院记录答案：ABCD34.对“日常病程记录”的要求包括A.记录时间精确到日B.体现病情变化C.记录上级医师意见执行情况D.记录检查结果及处理E.记录患者饮食睡眠答案：ABCD35.下列哪些属于“手术安全核查”记录内容A.患者身份B.手术部位C.手术方式D.术中用药E.手术标本答案：ABCDE36.对“出院记录”的书写要求包括A.入院诊断与出院诊断对应B.住院经过简明扼要C.出院医嘱具体明确D.随诊时间明确E.可缺住院天数答案：ABCD37.下列哪些属于“中度缺陷”A.缺术前小结B.缺术前讨论C.缺输血同意书D.缺出院前评估E.缺交接班记录答案：ABD38.对“死亡病例”必须完成的记录包括A.死亡记录B.死亡讨论C.尸检知情同意D.抢救记录E.临终心电图答案：ABCD39.对“电子病历系统”要求的功能包括A.身份认证B.修改痕迹保留C.时限提醒D.质量评分嵌入E.自动备份答案：ABCDE40.下列哪些属于“轻度缺陷”A.错别字≤3处B.日期格式不规范C.缺体温单一次D.医嘱签名漏一次E.缺过敏史答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）41.2025版标准允许使用英文缩写替代中文诊断。答案：错42.入院记录可由实习医师单独书写并签字。答案：错43.手术记录必须由术者书写，特殊情况由第一助手书写时须术者签字。答案：对44.病程记录可连续使用“同上”“无特殊”等表述超过3天。答案：错45.电子病历系统必须实现三级权限管理。答案：对46.出院记录可仅打印一份交患者，无需存留电子档。答案：错47.病历质量评级为乙级表示存在重度缺陷。答案：错48.日间手术病历可不书写术前小结。答案：错49.输血反应需在病程中单独段落记录。答案：对50.住院超过30天患者需填写《长期住院评价表》。答案：对四、填空题（每空1分，共20分）51.入院记录须在患者入院后________小时内完成，危重患者须在________小时内完成首次病程记录。答案：24；852.主诉要求不超过________个汉字，现病史要求按________顺序书写。答案：20；时间53.手术安全核查表须在________、________、________三个时间点进行。答案：麻醉前；手术开始前；离室前54.死亡病例讨论记录应由________主持，________记录，________审签。答案：科主任；经治医师；医务处55.抗菌药物使用分为________、________、________三级管理。答案：非限制；限制；特殊56.电子病历修改必须保留________、________、________、________四项痕迹。答案：原内容；修改后内容；修改人；修改时间57.出院记录中的出院医嘱应包括________、________、________、________四要素。答案：用药；复诊；饮食；注意事项58.输血治疗同意书须填写________、________、________三项关键内容。答案：输血指征；风险告知；替代方案59.术前小结须记录________、________、________、________四项核心内容。答案：诊断；术式；指征；风险60.病历质量评级分为________、________、________三级，其中________级为不合格。答案：甲；乙；丙；丙五、简答题（每题10分，共30分）61.简述2025版江苏省住院病历质量评分标准中“重度缺陷”的认定标准及处理流程。答案：重度缺陷包括：缺入院记录、缺手术同意书、伪造篡改病历、缺死亡记录、缺手术记录、缺输血同意书、缺危重抢救记录、缺出院记录等八项。处理流程：1.病案室即时冻结病历；2.医务处24小时内组织调查；3.限期3个工作日整改；4.全院通报；5.扣罚科室当月绩效10%；6.对责任人记过以上处分；7.整改后仍不合格者，暂停医师处方权1个月。62.阐述“首次病程记录”书写要点及常见错误。答案：书写要点：1.病例特点：提炼年龄、性别、主症、体征、辅检；2.诊断依据：列出症状、体征、辅检三条以上；3.鉴别诊断：至少列出2个需鉴别疾病并给出排除理由；4.诊疗计划：按检查、治疗、护理、宣教四方面具体列出。常见错误：1.照搬入院记录，未提炼特点；2.缺鉴别诊断或仅列病名无分析；3.诊疗计划空洞，如“完善检查”“对症处理”；4.未体现急危重症优先级；5.未记录上级医师即时指示。63.说明“电子病历修改痕迹管理”的技术要求与质控意义。技术要求：1.采用区块链技术存证，确保不可篡改；2.任何修改均生成新版本，原版本只读；3.系统强制记录修改人、修改时间、IP地址、修改前后文本；4.关键字段（诊断、用药、手术）修改需二次身份认证；5.每月由信息科导出修改日志，交医务处审计。质控意义：1.保障医疗安全，防止推卸责任；2.满足法律举证需求；3.追踪诊疗思维演变，利于教学；4.发现高频修改点，优化系统模板；5.抑制随意修改，提升医师责任感。六、案例分析题（每题20分，共40分）64.患者男性，58岁，因“右上腹痛伴发热12小时”入院。入院诊断：急性胆囊炎。入院后第2天行腹腔镜胆囊切除术，术后第3天出现黄疸，MRCP提示胆总管结石，行ERCP取石。术后第7天患者突发寒战高热，血培养阳性，考虑胆道感染，调整抗生素后好转，第15天出院。请指出该病历易出现的质量缺陷并提出改进措施。答案：易现缺陷：1.首次病程记录未将胆总管结石列入鉴别诊断；2.手术记录未描述胆囊三角解剖关系；3.缺术后并发症（黄疸）病程分析；4.缺ERCP知情同意书；5.缺抗生素调整病程记录；6.出院记录未将“胆总管结石”列入出院诊断；7.缺多学科（普外+消化+影像）会诊记录；8.缺住院超过30天评估（虽未满30天，但接近，需预警）。改进：1.首次病程须列胆总管结石鉴别并记录墨菲征；2.手术记录附解剖照片或手绘图；3.术后出现黄疸须即时病程分析，记录MRCP结果；4.ERCP须单独知情同意