外科学：肠疾病.ppt

肠疾病,盛京医院结直肠肿瘤外科,一肠炎性疾病(自学）,1肠结核2伤寒肠穿孔3阿米巴病肠穿孔4非特异性炎性肠疾病（1）Crohn病（2）溃疡性结肠炎5急性坏死性肠炎,二肠梗阻*（掌握）三肠系膜血管缺血性疾病（自学）四短肠综合征（自学）五肠息肉及肠息肉病（了解）六肠肿瘤1小肠肿瘤（自学）2结肠癌*（掌握）,肠梗阻IntestinalObstruction,一、概述二、分类*（一）按病因分类：1机械性肠梗阻2动力性肠梗阻3血运性肠梗阻,机械性肠梗阻,1肠壁病变（1）先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿（2）炎症性：肠结核；放线菌病；克隆氏病（3）新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤；Peutz-Jeghers综合征（4）创伤性：血肿；缺血性狭窄（5）其他：肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位,2肠壁外病变（1）粘连：手术后；先天性；炎症后（2）疝：腹壁疝；腹内疝（3）先天性：环状胰腺；腹膜包裹（4）肿瘤：肠外肿瘤；肠系膜肿瘤（5）炎症：腹腔内脓肿；腹腔异物（6）其他：肠系膜上动脉综合征；,3肠腔内梗阻（1）胆结石（2）粪石（3）毛发团（4）异物（5）肠减压管气囊（6）寄生虫（7）腔内憩室,动力性肠梗阻,1麻痹性：（1）腹腔手术后；（2）腹部创伤；（3）急性弥漫性腹膜炎2痉挛性：（1）急性肠炎；（2）肠道功能紊乱；（3）慢性铅中毒,血运性肠梗阻,肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管发生血运障碍,（二）按肠壁有无血运障碍1单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。2绞窄性肠梗阻梗阻伴有肠管血运障碍，例如：肠系膜血管栓塞,（三）按梗阻部位1高位梗阻：空肠及近段回肠2低位梗阻：结肠及远段回肠（四）按梗阻程度1不完全性肠梗阻2完全性肠梗阻（五）按病程缓急1急性肠梗阻2慢性肠梗阻（六）特殊类型：闭袢性肠梗阻,三、病理和病理生理1病理改变：（1）梗阻近端扩张，远端瘪陷，交界处为梗阻所在（2）肠壁充血水肿，肥厚，呈暗红色（3）静脉回流受阻，毛细血管通透性增强，炎性渗出进入肠腔和腹腔（4）动脉血运受阻，肠壁紫黑色，缺血坏死，穿孔,2病理生理改变（1）体液丧失：消化液6-8L/24h唾液1200ml胃液2000ml胰液1200ml胆汁700ml十二指肠液50ml小肠液2000ml大肠液60ml由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变。原因：不能进食，频吐消化液潴留于肠腔肠壁水肿，血浆渗出;肠绞窄，丢失血液,（2）感染和中毒梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多，产生毒素，肠壁通透性增高后进入腹腔，引起腹膜炎，中毒症状（3）休克：混合性休克低血容量性感染性（4）呼吸循环功能障碍,四、临床表现*痛吐胀闭为肠梗阻的共性1腹痛：肠为传化之腹，位居腹中，以通降下行为顺，以痞塞上逆为病，不通则痛2呕吐：高位呕吐早，频，胃及十二指肠内容物低位呕吐晚，少，粪样液若呕吐液呈血性或棕褐色，警惕绞窄,3腹胀：程度与梗阻部位有关高位-不明显低位-显著，遍及全腹闭袢性-腹胀不对称4停止自肛门排气排便见于完全性肠梗阻血性便-疑为绞窄,五、体格检查及辅助检查（一）一般情况：（二）腹部体征：视-腹胀（均匀？对称？）肠型蠕动波触-压痛包块腹膜刺激征叩-鼓音移动浊音听-金属音气过水声（三）肛诊：低位梗阻，不可忽视（四）实验室检查：血常规离子（五）放射线检查：1透视2立位腹平片3钡灌肠,六、诊断*（一）是否是肠梗阻（二）是机械性还是动力性（三）是单纯性还是绞窄性：重要7条（四）是高位还是低位（五）是完全性还是不完全性（六）是什么原因引起梗阻,七、治疗*（一）原则：矫正由肠梗阻引起的全身生理紊乱，解除梗阻。（二）基础疗法：手术及非手术均需应用1胃肠减压：（1）改善腹胀，减轻症状；（2）减少细菌及毒素的吸收；（3）改善肠壁血运；（4）观察胃液性状，判断病情；,2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡根据临床表现及血气分析结果补液绞窄性肠梗阻-输血浆或全血3防治感染和中毒单纯性可不应用抗菌素4镇静、解痉5禁忌应用止痛剂,（三）解除梗阻1非手术疗法：指征：适于不完全性肠梗阻（1）豆油疗法；（2）中药疗法；（3）腹部理疗；（4）颠簸疗法；（5）灌肠疗法；（6）针灸疗法；,肠减压技术,1、经鼻肠梗阻减压管2、经肛肠梗阻减压管3、大肠金属支架技术,大肠金属支架技术,2手术治疗指征：绞窄性肠梗阻肿瘤梗阻肠道先天畸形非手术治疗无效（1）单纯解除梗阻的手术：粘连松解异物取出肠扭转复位,（2）肠切除吻合术如何判断肠管有无活力？可疑情况下如何处理？（3）短路手术指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定；肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死（4）肠造口或肠外置术指征：周身状态差，手术不耐受肠管病变不宜吻合,粘连性肠梗阻,一、概述二、病因先天性-发育异常；胎粪性腹膜炎后天性-腹腔手术；炎症；异物；血肿；创伤；三、临床表现及诊断*如何区分广泛粘连梗阻与局部束带梗阻？,四、治疗视粘连情况而定，避免过分保守及盲目手术五、预防粘连因素主要是医源性血肿肠管浆膜损伤异物腹膜损伤引流管感染术后活动防粘连物,肠扭转,一、概述1沿系膜长轴旋转；2顺时针方向多见；3闭袢性，绞窄性肠梗阻；,二、小肠扭转特点*1青壮年饱食后剧烈活动；2突发持续性腹痛,阵发性加剧；3腰背部牵涉痛;4喜胸膝位或侧卧位；5治疗：早期-复位出现肠坏死-切除吻合,三、乙状结肠扭转特点*1多见于男性老年人；2既往有便秘或便前腹痛史；3腹胀明显于呕吐4低压灌肠入液量低于500ml；5立位腹平片显示两个液气平面；6马蹄状双腔充气肠袢7钡灌肠显示鸟喙状改变,8治疗：非手术疗法：肛管减压、颠簸疗法手术疗法：无肠坏死-复位固定肠坏死-一期造瘘二期吻合,肠套叠,一、病因1解剖变异：移动盲肠2病理因素：肠息肉、肿瘤3功能紊乱：肠蠕动异常二、临床特点*180%发生于2岁以下儿童；2三主症：腹痛，血便，腹部肿快；3钡灌肠呈“杯口”状，“弹簧”状；4成人表现为慢性不完全肠梗阻；,三、治疗1灌肠复位，疗效90%以上2手术指征：（1）复位失败（2）发病超过48小时（3）疑有肠坏死（4）成人反复发作3手术方法；（1）手术复位（2）肠切除吻合,结肠癌,一、概述二、病理与分型*1大体：（1）肿块型：好发于右侧（2）浸润型：好发于左侧（3）溃疡型：2镜下：（1）腺癌；（2）粘液癌；（3）未分化癌；预后最差,三、分期*Ducks法A期：癌仅限于肠壁内A1黏膜及黏膜下层A2肠壁浅肌层A3肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移C期：有淋巴结转移C1转移限于癌肿附近C2转移自系膜和系膜根部淋巴结D期：远处转移，广泛浸润，无法切除,四、转移1淋巴转移：主要途径2血行转移：肝，肺，骨3直接浸润：4腹腔种植：,五、临床表现*1排便习惯与粪便性状的改变：最早2腹痛3腹部肿块4肠梗阻症状5全身症状*右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？,六、诊断高危人群：40岁以上1一级亲属有结直肠癌史；2有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3便潜血阳性；4黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史（5具2以上）检查：钡灌肠；结肠镜；B超；CTCEA:意义在于判断预后和复发,七、治疗（一）根治性手术手术切除范围*包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结,（二）并发急性肠梗阻时手术原则1右半结肠癌：（1）一期切除吻合（2）一期盲肠造口，二期根治切除（3）无法切除时，行短路手术2左半结肠癌：（1）梗阻近侧横结肠造口，二期切除（2）无法切除者姑息性结肠造口（三）术前准备（四）术中要点（五）化疗：5-FU为基础用药,肠息肉及肠息肉病1定义：肠息肉：从粘膜表面突出到肠腔内的隆起性病变肠息肉病：在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有特殊临床表现2病理分类：腺瘤性息肉；炎性息肉；错构瘤性息肉；化生性息肉；粘膜肥大赘生物,3临床表现反复发作腹痛肠道出血肠梗阻肠套叠癌变4治疗内镜下电灼或套扎手术行肠壁部分切除或肠段切除,色素沉着息肉综合征也称Peutz-Jeghers综合