心律失常的概述精品课件.ppt

心律失常Cardiacarrhythmia,1,【概述】心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。心律失常可发生在心脏结构功能正常或不正常的病人，,2,引起及促发心律失常的因素：1.心肌缺血；2.心功能不全；3.洋地黄中毒；4.低血钾、低血镁；5.低氧血症；6.酸碱平衡失衡；7.低血压；8.抗心律失常药物；9.茶碱及咖啡因；10.酗酒；11.甲状腺功能异常；12.其他少见因素，如引起食管刺激的因素等。,3,心律失常的治疗有两个基本目的：1消除由心律失常引起的症状，如心悸、气短、晕厥、心衰、栓塞等；2减低猝死率，尤其对心功能不全病人。,4,心律失常的诊断需要采集病人的病史，进行体格检查，心电图，动态心电图（holter）、或食管及心腔内电生理检查做出明确诊断和治疗计划。,5,一、窦性心律失常,正常的窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60-100次/min。心电图显示窦性心律的P波在、aVF导联直立，AVR倒置。正常成人PR间期012-0.20s。,6,（一）窦性心动过速诊断要点心电图表现符合窦性心律的上述特征，而频率在成人超过100次/min。窦性心动过速通常逐渐开始和终止，频率大多在100-150次/min之间，刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢。全科医生处理窦性心动过速的治疗：去除诱因如吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、过度体力活动及情绪激动。病因处理如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。必要时-受体阻滞药如美托洛尔（倍他乐克）可用于减慢心率。,7,8,（二）窦性心动过缓诊断要点心电图表现为成人窦性心律的频率低于60次/min，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐（即不同pp间期的差异大0.12s）。窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、-受体阻滞药、非二氢吡啶类的钙通道阻滞药或洋地黄等药物。窦房结病变、急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。,9,10,全科医生处理无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排出量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。,11,病态窦心结综合征是由窦房结或心房病变导致激动产生及传导发生障碍，产生多种心律失常的综合表现。病因主要是各种原因的病变损害窦房结、窦房结周围神经或心房肌的病变以及窦房结供血不足等。,12,诊疗要点1.心电图非药物引起的显著的持续的窦性心动过缓，HR50次/min，窦性停搏，窦房阻滞。相当多的病人可表现为心动过缓-心动过速综合征，心电图可出现房扑、房颤、房速与心动过缓交替发作。2.临床表现病人有发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸，心绞痛等症状。,13,14,全科医生处理如病人出现与心动过缓有关的心、脑等供血不足的症状，窦性停搏3s（图10-4-1）应建议转往上级医院安置永久起搏器。无症状的窦性心动过缓不是起搏器的绝对适知证。,15,二、室上性心律失常,（一）房性性前收缩诊疗要点各种器质性心脏病人均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆。也见于无器质性心脏病者。心电图表现为房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。房性期前收缩常使窦房结提前发生除极，因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期短于窦性PP间期的两倍，称为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常。,16,17,AtrialBigeminy房早二联律,18,（二）室上性心动过速诊疗要点1.病因可发生在任何年龄的病人，年轻病人多无心脏病基础。可以是房室旁路（预激综合征）引起的房室折返性心动过速；或由房室结双径路引起的房室结折返性心动过速；或触发性及自律性增高房性心动过速。,19,2.心电图表现（1）心动过速频率一般在150-250次/min，节律规则；（2）P波可见（房室折返性心动过速、房性心动过速）；P波不可见（房室结折返性心动过速，P波融合于QRS波之中）；（3）QRS波群形态与时限多数正常，伴有室内差异性传导或有束支传导阻滞时，QRS波群形态与时限异常。部分病人在窦性心律时，能见到预激波（波），可作为与预激综合征有关的房室折返性心动过速的诊断线索。,20,房室结内折返性心动过速,21,阵发性室上性心动过速（PSVT）,22,3.症状可伴有心悸、气短，多无显著症状；部分病人可出现心衰、低血压或心肌缺血加重导致心肌梗死。,23,全科医生处理1.急性期治疗即终止心动过速，转复为窦性心律。（1）迷走神经刺激法：如Valsalva动作是一种安全有效的终止方法，宜于卧位时进行。颈动脉窦按摩（须除外劲动脉病变）也是一种常用简捷的终止方法，但应避免同时按摩双侧颈动脉窦。,24,（2）药物治疗维拉帕米（异搏定）：是通过抑制房室传导终止心动过速的，对折返依赖于房室结的室上速有效。成人维拉帕米5mg，稀释到20ml生理盐水中于5min内缓慢静脉推入，无效者15min后可重复一次。维拉帕米静脉推注时应在心电监护下，并要准备有抢救设备，因室上速有效终止转为窦性心律时，病人可以因窦房恢复时间的延长出现缓慢心率，特别是老年人。注意；由于维拉帕米的负性肌力及扩血管作用，对血压偏低的室上上速病人应慎用。用药前适当补充入液量，对减轻维拉帕米的降压副作用的帮助。不宜用于既往有房颤、房扑伴预激病史的室上速病人。,25,普罗帕酮（心律平）：既可作用于房室结，也可作用于心房及心室肌、房室旁路等，可用于终止室上速，用于既往有房颤、房扑伴预激病史的室上速病人。成人普罗帕酮70mg，5min内缓慢静脉推注，无效者15min后可重复一次。注意：对老年、心功能不全、缺血性心脏病病人，普罗帕酮有明显的至心律失常作用，不宜选用。,26,胺碘酮（乙胺碘呋酮）：胺碘酮缓慢静脉推注可用于既往有房颤、房扑伴预激病史的室上速病人或宽QRS波心动过速病人，成人75150mg稀释后缓慢静脉推注，1015min后可重复一次，注意可能的致低血压副作用。,27,毛花苷丙（西地兰）；静脉推注宜用于伴有心功能不全的室上速病人，常常于20-30min后发挥作用，2h达到作用高峰。毛花苷丙、-受体阻滞药静脉推注禁用于既往有房颤、房扑伴预激病史的室上速病人。在使用药物终止室上速时，也可配合迷走神经刺激法，可尽早达到目的，减少药物用量。,28,2.转诊指征室上速者虽经治疗不能有效控制心室率或出现血流动力学不稳定应转往上级医院救治。药物治疗主要是预防室上速发作，因药物的副作用或疗效不满意难以长期维持者采用非药物治疗即经导管射频消融术，应到上级医院心脏专科医院进行。,29,（三）心房扑动诊断要点心记扑动是快速规则的房性心律失常。心房频率一般250-300次/min,可伴有不同比例的房室传导阻滞。心室率不快时病人可无症状，心房扑动伴快速心室率可诱发心绞痛或心衰。,30,1病因冠心病、心肌梗死；甲状腺功能亢进；肺栓塞；风湿性心脏病；心脏手术慢性阻塞性肺病（COPD）。,31,2心电图表现（1）正常P波消失，代之以锯齿的F波，在、aVF或V1导联尤为清楚；（2）心室律规则或不规则，可见不同比例的房室传导阻滞，以2：1，3：1，4：1房室传导多见；（3）QRS波群形态一般正常，当出现室内差异性传导或原先有束支阻滞时QRS波群增宽、畸形。,32,33,心房扑动（房室比例为21）,心房扑动（伴高度房室传导阻滞）,34,35,全科医生处理目前没有理想的药物转复房扑，药物主要用于控制心室率，可选用的药物为洋地黄类药物如毛花苷丙静脉注射，也可选用-受体阻滞药如美托洛尔及钙拮抗药如地尔硫卓等。低能量（50J）直流电同步电复律安全有效。,36,（四）心房颤动诊疗要点心房颤动是由众多心房内折返波引起，形成一种完全紊乱的房性心律失常，可由房性期前收缩、房性心动过速启动或诱发。流行病学资料显示，房颤的发病率随年龄增长而增加。,37,1病因除与房扑病因相同外，还有心肌炎、心肌病；病态窦房结综合征；酗酒；预激综合征；左房黏液瘤、房间隔缺损及特发性（原因不明）。,38,2临床表现最常见的表现是心悸、气短，也可出现乏力、头晕及心功能不全、栓塞症状等，少数病人可完全无症状。心脏听诊第一心音强度不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌，原因是许多心室搏动过弱以至未能开启主动脉瓣、无心脏射血，或因动脉血压波太小未能传导至外周动脉。,39,3心电图表现1正常P波消失，代之以快速而极不规则的f波，f波频率250-600次/min，在V1导联上最清楚；2心室率极不规则，QRS波群形态一般正常，当出现室内差异性传导或原先有束支阻滞时QRS波群增宽、形态异常。,40,41,快速型心房颤动伴差异性传导（下图）,42,4.治疗原则控制心室率；恢复并维持窦性心律；抗凝治疗预防栓塞并发症。,43,全科医生处理1治疗（1）成人剂量毛花苷丙：0.2-0.4mg静脉缓慢注入，可有10%-15%的病人转为窦性心律，然后每2h可追加0.2-0.4mg直到心室率控制满意，即静息时心室率60-80次/min，轻度活动心室率小于100次/min，首日负荷总量1-1.6mg/d。此后可0.2-0.4mg/d维持。注意：对老年及肾功能不全病人要适当减量；该类药物尤其适用于伴有心功能不全的病人。不能用于房扑、房颤伴预激的病人。,44,（2）-受体阻滞药：在急性快速性房颤病人，用洋地黄类药物不能满意控制心室率时，可加用-受体阻滞药。禁用于预激伴房颤者。（3）钙离子拮抗药：如地尔硫卓、维拉帕米等，对快速性房性急性期的心室率控制效果肯定，使用时应注意缓慢给药，注意监测血压。此类药物如维拉帕米预激伴房颤者禁用。（4）胺碘酮（乙胺碘呋酮）：缓慢静脉推注可用于既往有房颤、房扑伴预激病史的室上速病人或宽QRS波心动过速病人，成人75-150mg稀释后缓慢静脉推注，10-15min后可重复一次，注意可能的致低血压副作用。,45,2转诊指征快速房扑或房颤、治疗不能有效控制心室率或出现血流动力学不稳定应转往上级医院救治。心房颤动需同步直流电复律或导管消融等治疗要在上级医院心脏专科内进行。,46,3预防及健康指导有房颤发作者应到上级医院就诊以明确诊断，并积极治疗原发病。房颤者应定期复查ECG，口服抗凝药或阿司匹林治疗者应监测凝血指标和血小板的功能，以便调整药物剂量避免副作用。,47,三、室性心律失常,（一）室性期前收缩、（二）室性心动过速、（三）室扑、室颤、,48,（一）室性期前收缩诊疗要点室性期前收缩起源于心室的单个或多个异位激动。,49,1病因器质性心脏病，如冠心病、心肌炎等；非器质性心脏病（特发性），心脏结构和功能正常。,50,2心电图表现在正常心律周期基础上，提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限超过0.12s，T波与QRS主波方向相反，之前无P波，之后有时可见逆行P波，代偿间歇完全。,51,室性早搏二联律,52,室性早搏,53,室性早搏,R-on-T,54,55,全科医生处理（1）无器质性心脏病，心脏结构和功能正常而无明显伴随症状的病人不需要治疗。（2）QT间期延长者应当治疗，先天性长QT，应用B-受体阻滞药治疗。后天性长QT，发现、祛除病因进行治疗，如补钾、镁，增加心率，停用可疑致心律失常药物等。（3）有器质性心脏病的治疗病因，QT正常的病人，症状严重时可考虑药物治疗，如-受体阻滞药、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等，但应注意药物的毒副作用。,56,（二）室性心动过速诊疗要点为三次以上的连续心室起源（宽QRS）的搏动，频率在100-250次/min。,57,1病因（1）非器质性：特发性室速，室速可起源于左室或右室，机制尚不明。（2）器质性心脏病：冠心病、心肌病、致右室发育不良性心肌病等。,58,2心电图表现为宽QRS波心动过速，QRS波群时限超过0.12s，T波与QRS主波方向相反，心室夺获是特征性表现之一，部分病人可见室房分离现象或室性融合波，频率多在100-250次/min。,59,室速（可见心室夺获和室性融合波）,60,室早诱发的非持续性室速,61,频繁发作的非持续性室速,62,频繁发作的非持续性室速,63,A45yearoldladywithpalpitationsandhistoryofchronicrenalfailure室速伴明确的房室分离,P,P,P,P,64,65,3鉴别诊断室性心动过速（室速）与室上性心动过速（室上速）伴室性差异性传导是很难鉴别的，宽QRS波心动过速在意识清醒的成人中应考虑室性心动过速，除非证明为其它类型的心动过速。简便的鉴别方法如下：,66,支持室速的因素有：1有过相似形态（比较12导联体表心动图）的室早；2由室性期前收缩触发的心动过速3通常对刺激迷走神经的方法没有反应；4出现房室分离；5电轴左偏或极度左偏（-90至180度）；6心动过速时的心电图与病人的基础心电图形态不同；7QRS波均一形态（所有胸前导联上的QRS波的方向相同，即全向上或全向下）。,67,支持室上速的因素：1与基础心电图的QRS波形态类似；2由房早触发的心动过速；3通过刺激迷走神经的方法可以减慢或终止心动过速。,68,全科医生处理1急症治疗室速时出现血流动力学不稳定的病人，应立即行同步直流电复律，首先试用100J，如无效用150-200J。注意：如器质性心脏病室速与室上速鉴别诊断不清时可考虑胺碘酮，国为它可以有效地减慢和终止室速，同时也对来源于心房、房室结或经旁道折返的室上性心动过速有效。,69,2转诊指征阵发室速经抢救后血流动力学稳定的病人应推荐到上级医院心脏专科明确病因。特发性室速：考虑导管射频消融治疗或考虑安置埋藏式心律转复除颤器（ICD）者应转往上级医院。,70,（三）心室扑动与颤动诊疗要点1病因多见于缺血性心脏病。此外，还有抗心律失常药物、QT间期延长及电击伤等引起。心室扑动与颤动是致命性的心律失常。,71,2心电图表现心室扑动呈正弦波，波幅大而规则，频率150-300次/min。室颤的特征是极快速、混乱的心室节律，频率术不规则，无法辨认QRS，ST与T波。常为临终前的心电图，需要紧急复苏治疗。,72,3。临床表现病人出现意识丧失，抽搐、呼吸停顿甚至死亡，听诊心音消失、脉搏触及不到、血压无法测到。,73,全科医生处理应立即对病人实施非同步直流电除颤及心肺复苏处理，电能为200-300J。初级复苏成功能明显提高心性猝死者的生存率。初级复苏成功后需要有效地维持病人血流动力的稳定和监测重要脏器的功能，进一步治疗可以到上级医院。,74,四、房室传导阻滞,（一）I度房室传导阻滞诊疗要点1病因迷走张力增高：房室传导系统退行性变；房室结缺血（特别下壁梗阻死时）；药物作用（洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺、腺苷、钙拮抗药、-受体阻聚作用滞药）；心肌病变主动脉瓣关闭不全。,75,2.心电图表现：PR间期延长0.20s，QRS波群形态正常。,76,全科医生处理祛除或纠正可能的原因，而该传导阻滞本身不需治疗。,77,（二）度房室传导阻滞从心房到心室冲动传导受阻。1.度I型（莫氏I型，文氏阻滞）2.度型（莫氏型）,78,度I型（莫氏I型，文氏阻滞）诊疗要点1病因与I度房室传导阻滞相同。阻滞的部位通常发生在房室结。,79,2心电图表现（1）PR间期逐渐延长，直至一个P波受阻不能下传心室，脱漏后PR间期缩短。（2）包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。,80,全科医生处理（1）如为一过性，无需治疗。（2）如果有眩晕症状，心室率过慢可给予阿托品0.5-1mg静脉注射（5min后可重复一次），可用于增加房室传导，同时查找病因。（3）心梗急性期心室率过慢，应转入上级医院考虑安置临时起搏器。,81,度型（莫氏型）诊疗要点1病因心脏传导系统退行性变；急性心肌梗死；钙化性主动脉瓣狭窄。阻滞的部位为房室结内或结下。,82,2心电图表现：PR间期固定，正常或延长；阻滞突然出现，导致QRS波不同比例的脱落。,83,二度型房室传导阻滞（21传导）,84,二度型房室传导阻滞,85,全科医生处理由于此种阻滞类型常为永久性的（急性心肌梗死除外），并常发展为度房室传导阻滞，因此心室率过慢伴随有心、脑供血不足者需要安置永久性心脏起搏器。,86,（三）度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）诊疗要点1病因与度型房室传导阻滞相同；心肌病；外伤；心脏手术后；先天性。,87,2心电图表现P波与QRS波的节律完全无关，心房和心室完全分离；心室率常低于心房率，心室起搏点通常在阻滞部位下方，希氏束（40-60次/min），QRS波群形态正常；心室（40次/min以下）