抗菌药物合理使用张得老问题新回答.ppt

问题1：杀菌剂是否可与抑菌剂联用？,理论上成立：杀菌剂（繁殖期、静止期）抑菌剂（速效、慢效）,拮抗,杀菌剂与抑菌剂不能合用,杀菌剂到底能不能与抑菌剂合用？,历史上：治疗脑膜炎双球菌：青霉素死亡率16%磺胺嘧啶死亡率31%青霉素联合磺胺死亡率43%,此后未再有相关文献报告上世纪80年代报道“-内酰胺类联合阿奇霉素减低CAP死亡率”,当今回答,混合感染时针对各自的病原菌，如细菌与非典型病原体：-内酰胺类+阿奇霉素GPBGNB的混合感染：利奈唑胺+-内酰胺类,双重,同一病原菌,其繁殖期、静止期等不同时期株可在感染部位同时存在，杀菌剂和抑菌剂各针对自己的靶向菌，如抗结核时：H+R+E抗金葡菌、肠球菌时：利奈唑胺+1代头孢/庆大霉素抗链球菌时：利奈唑胺+青霉素/头孢曲松/莫西沙星在不同部位感染，杀菌剂和抑菌剂各针对相应部位菌，如MRSA肺炎继发血流感染时：利奈唑胺+达托霉素,对MDR，联合药敏已证明杀菌剂与抑菌剂可降低目标菌MIC，临床也证明两者联合可提高抗菌疗效，如,泛耐药铜绿假单胞菌感染,治疗多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差”头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平,头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低舒普深3.0q86h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA筛选和播散压力小,但对于单一耐药机制，一般不主张联合,针对M/PDR鲍曼不动杆菌,舒普深3.0q8hq6h多西环素（0.1q12h或tid静滴）碳青霉烯类舒巴坦或舒普深舒普深多粘菌素舒普深替加环素替加环素黏菌素替加环素黏菌素舒普深,问题2：头孢菌素是否可与碳青霉烯类联用？,抗菌药物联合应用的结果,责任菌A：仅对头孢菌素敏感责任菌B：仅对碳青霉烯敏感,联合：1+1=,1+1,当今回答,问题3：已选择具有抗厌氧菌活性抗生素是否还要联合专性抗厌氧菌抗生素？,混合感染中厌氧菌感染的强度份额（厌氧菌浓度）不大时，可以不加，如吸入性肺炎或一般腹腔感染（混合感染50%，其中厌氧菌强度份额30%左右）但在治疗过程中，当混合感染中厌氧菌强度份额50%时，须加用，如脓肿形成、包裹、引流不畅等经判断混合感染中厌氧菌为主要责任菌，须加用轻度的单一厌氧菌感染，可以不加中-重度单一厌氧菌感染，选用专性抗厌氧菌抗生素,当今回答,头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱,问题4：BBB功能在颅脑损伤和开颅手术后是否依然存在？,炎症肿瘤脑损伤如脑缺血、脑缺氧再灌注损伤脑外伤和蛛网膜下腔出血血管性脑水肿颅内手术,病理情况下血脑屏障破坏与通透性增加,BBB指数=脑脊液白蛋白/血清白蛋白；血液ZO-1水平,当今回答,同位素标记白蛋白外周血液脑组织浓度,BBB结构示意图,中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗,国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.,问题5：降价治疗的说法正确吗？,应用广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间),随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比,Chest.2001;120(3):955-70.,降阶梯治疗(De-escalationTherapy),碳青霉烯类,碳青霉烯类+万古霉素,CRAB,PSSP,青霉素,头孢哌酮/舒巴坦,对责任菌是“升阶”治疗,转换治疗switchtherapy,从经验针对从广谱窄谱,从抗菌谱是“降阶”对责任菌是“升阶”或“平阶”,当今回答,问题6：何时静脉给药可转为口服？,不同品种的转换：静脉头孢哌酮/舒巴坦口服莫西沙星相似品种的转换：静脉头孢他啶口服头孢地尼同一品种的转换：静脉莫西沙星口服莫西沙星静脉利奈唑胺口服利奈唑胺合适的转换时机？需要重叠12个剂量吗？转换后疗效反复，可以再逆转换重回静脉给药吗？,同一或类似品种抗生素，其静脉与口服剂型在同一疾病、同一疗程中由静脉改为口服的转换称为序贯治疗（sequentialtherapy）,静脉莫西沙星口服莫西沙星静脉利奈唑胺口服利奈唑胺静脉头孢他啶口服头孢地尼静脉头孢哌酮/舒巴坦口服莫西沙星,序贯治疗,转换治疗（switchtherapy）,当今回答,静脉转换为口服的主要因素,1.临床疗效,关键：毒血症状的明显改善和生命体征的相对稳定,3.药物因素,2.胃肠道功能,观察患者的临床症状，有无呕吐、腹泻、便秘等听诊肠鸣音和鼻饲患者监测胃储留X线（腹部平片，CT等）,抗菌谱和抗菌活性与静脉制剂大致相同足够高的生物利用度与静脉注射抗生素有相同或相似的药物组织浓度口服对胃肠道的局部刺激小口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物,药物剂型转换标准,国内外尚无统一的抗菌药物序贯疗法时药物治疗剂型转换的标准英国Tayside大学教学医院KingsCrossHospital的标准如下：,对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对治疗的依从性差。,抗菌药物临床应用指导原则（2014版）：口服与静脉给药,首选用于序贯治疗的药物（口服生物利用度90%）氯霉素、复方磺胺甲恶唑（TMPSMZ）、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、氟喹诺酮类、克林霉素、甲硝唑、氟康唑、伏立康唑次选用于序贯治疗的药物（口服生物利用度50%）阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、头孢克肟,问题7：雾化吸入抗生素是否提倡？,近来随着耐药菌时代的来临，作为VAT或VAP的基本或附加治疗而重新感兴趣并取得阳性结果针对耐药菌目标抗生素治疗来自呼吸道标本培养到目标菌有高的MIC值或为生物膜型对全身抗生素治疗耐药,可考虑雾化给予抗生素,呼吸道气溶胶吸入抗菌药物的治疗价值一直有分歧，传统上只适用于厚壁肺脓肿或蜂窝肺、毁损肺、DPB、CF全身用药不满意的化脓性感染，总体认为应尽量避免使用。,当今回答,当前常用的雾化吸入抗生素为氨基糖苷类：妥布霉素吸入剂（Tobi）、庆大多粘菌素（有适应症）万古霉素雾化专用新型抗生素：氨曲南吸入剂（Cayston）、氟喹诺酮类单独抗生素雾化吸入治疗仍不成熟浓度、疗程、适应症、联用与联合、不良反应是减少抗生素全身应用，减少细菌耐药，还是增加抗生素耐药目前主要推荐辅助应用在MDR-VAP,当今回答（2）,沙门菌属、志贺菌属第一和第二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类李斯特菌头孢菌素ESBLs产生菌、MRSA、MRCNS氨曲南、头孢菌素、青霉素等所有B内酰胺类肠球菌头孢菌素、克林霉素、复方新诺明、氨基糖苷类（除高浓度）,问题8：哪些抗菌药物体外敏感但在体内无效？,当今回答,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产ESBLs细菌感染的临床疗效不够理想，故对产ESBLs细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物。在已上市的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量内酰胺酶时，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。,我国产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识,酶抑制剂复合制剂的地位,轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用,其他抗菌药物氨基糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度尿路感染。头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产ESBLs细菌的次选药物，需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而出现耐药。青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。,我国产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识,ChinJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),May2010,Vol4,No.2,问题9：究竟哪些抗生素属于时间依赖或是浓度依赖,InternationalJournalofAntimicrobialAgents32(2008)294301,a.轻度感染（免疫功能正常）；b.严重感染且免疫功能异常；c.7.5mg/kgQ12h;d.7.5mg/kgQ8h;e.根据临床前研究；f.葡萄球菌和链球菌。,长PAE,短PAE,当今回答（1）,InternationalJournalofAntimicrobialAgents32(2008)294301,a.轻度感染（免疫功能正常）；b.严重感染且免疫功能异常；c.7.5mg/kgQ12h;d.7.5mg/kgQ8h;e.根据临床前研究；f.葡萄球菌和链球菌。,当今回答（2）,PAE,问题10：抗生素是否可超适应症、超剂量应用？,抗生素不是针对“病”的，是杀灭/抑制“菌”来治疗“病”的只要责任菌对该抗生素是敏感的同时不超过说明书或具有研究进展权威文献推荐剂量给予时，其感染部位具有有效组织浓度同时临床无或有可接受的不良反应，理论上就为该抗生素的适应症和有效剂量说明书往往这样写：用于敏感菌菌的部位感染目前临床实践情况：在对其他抗生素无法选择时，若培养菌对该抗生素药敏感（实际），该部位具有浓度（文献）；或不敏感（实际上增加剂量有可能有效，文献或曾有病例），可考虑为“适应的”,当今回答,阿米卡星：0.81.2环丙沙星:0.81.2万古霉素：3.0舒巴坦：6.09.0替加环素200mg,到底每日给多少剂量算合适？,尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰。推荐3次以上痰标本送检和培养。脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒便：留取脓、带血标本脑脊液：及时送检，考虑细菌、结核菌、真菌和病毒性脑炎血培养、血真菌培养（每次20ml，每日次，共天）及时送检！,问题11：留取痰标本究竟怎样算是正确的方法？,当今回答,留取时间抗菌药物使用前抗菌药物更改前痰标本的采集方法,清水漱口3次+咽喉部清洁3次医护人员直视下留取标本：指导病人用力从气管深部咳痰，必要时拍背，不可混有唾液和鼻咽分泌物弃去第一口痰婴幼儿：可用无菌棉拭子刺激其喉部引起咳嗽反射，然后用棉拭子采取标本；也可用负压吸痰杯无力咳嗽或不能配合的病人：可用吸痰管刺激声门，咳嗽后吸引，再用无菌针筒将痰液压出少痰病人：高渗盐水雾化诱导取痰,问题12：究竟应该怎样来看待和管理DDD？,DDD值越低越好吗？DDD值是临床医生抗生素用出来的吗？对影响DDD值的关键因素是什么？,2014年抗菌药物专项整治指标,抗菌药物临床应用实行分级管理门诊病人抗菌药物使