肛肠科诊疗常规.doc

公安县人民医院 肛肠外科诊疗常规痔的诊疗常规 痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。一、诊 断(一)诊断依据1症状(1)间歇性便血排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。(2)脱垂便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。(3)肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。(4)肛门疼痛 有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。 2体征(1)肛门视诊需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。(2)直肠指检对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。(3)肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。3痔的分类根据痔所在部位不同分为三类。(1)内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。(2)外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分为三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。(3)混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。(二)鉴别诊断1、以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别(1)肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。(2)直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。(3)直肠息肉 便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。2、以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别(1)肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。(2)直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。(四)常见并发症包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治 疗(一)一般治疗(1)保持大便通畅增加纤维性食物，多饮水。(2)避免劳累，保证充足的睡眠。(二)西医治疗1治疗原则治疗的目的在于消除或减轻症状而非根治，非手术治疗无效时才考虑手术治疗。 2具体措施及药物(1)注射疗法有硬化萎缩法和坏死枯脱法两种方法。硬化萎缩法是将硬化剂注入内痔的粘膜下层，使痔核硬化萎缩。对以出血、脱垂为主症的内痔或混合痔有较好的疗效。因其操作简单、安全性高，在临床上被广泛应用。常用药物有消痔灵注射液、5鱼肝油酸钠、5石炭酸甘油、4明矾水溶液等。坏死枯脱法对操作要求较高，稍有不慎，可引起感染、大出血等并发症，故l临床较少使用。(2)物理治疗应用红外线、微波、射频、直流电等治疗仪使痔组织变性、凝固或汽化。适用于内痔的治疗。(三)手术治疗1手术指征症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。2手术方法常用的有：1)结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，适用于内痔。2)切除法：适用于外痔。3)外剥(切)内扎法：适用于混合痔。4)吻合器痔上粘膜环切术：适用于度内痔与混合痔，特别适合环状痔的治疗。3术前处理(1)术前检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部x线透视或照片。(2)普鲁卡因皮试。(3)肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停2片)，术前2小时用温等渗盐水500l 000mL灌肠。(4)肛周皮肤剃毛，清洁肛门。(5)必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠01g。4体位可选择俯卧折刀位、侧卧位或截石位。5麻醉可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。6手术方式内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)。外痔：多采用切除术。混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)、痔切除半闭锁缝合术。7术后处理(1)术后每日或每次大便后用中药外洗剂或15 000高锰酸钾溶液坐浴。(2)频谱仪照射肛门局部，每日2次。 (3)创面每日换药12次。8术后并发症的处理(1)肛门疼痛可选用曲马多缓释片100mg口服或曲马多针100mg肌注，严重者可用度冷丁50mg一100mg肌注。(2)尿潴留术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。(3)继发性大出血指术后1次出血量超过lOOmL者，多发生在术后510日。全身处理：估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的血量)；建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。使用止血剂和抗生素。(4)排便障碍药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如通泰胶囊、乳果糖、石蜡油、便塞停、一清胶囊等。灌肠法：可用生理盐水500mL或开塞露23支灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。(5)肛缘水肿 用中药熏洗，药膏外敷局部。(6)肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗.。肛裂的诊疗常规肛裂是指肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。肛裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后正中线上，其次是前正中线(女性多见)，侧方极少见。肛裂是一种常见的肛管疾患，在肛门部疾患中，其发病率仅次于痔疮，也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。其特点是肛门周期性疼痛，出血，便秘。一、诊 断(一)诊断依据1症状(1)疼痛 特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时尤甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表现为便后片刻发生之疼痛远较排便时剧烈，而剧痛来临前常有小息，称为疼痛间歇期。(2)出血 出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。(3)瘙痒 由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。(4)便秘 便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时肛门剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。2体征肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。3肛裂分期肛裂分期有多种，但I临床上以下述较为实用。 1)早期肛裂(新鲜肛裂) 在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。2)陈旧性肛裂 由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。(二)鉴别诊断1肛管上皮癌溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。2肛门皮肤皲裂可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。3克隆氏病肛管溃疡溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。二、治 疗(一)一般治疗1饮食调摄合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。2起居卫生生活规律，起居有时。应保持肛门部清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。3治疗它病患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。(二)西医治疗1治疗原则肛裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。除旧性肛裂长期不愈者外，一般都可采用非手术治疗。治疗原则是：消除肛裂症状，促进裂损愈合。2具体措施及药物(1)常规治疗生理盐水或1：5 000高锰酸钾溶液清洗患处或坐浴，每日12次，每次1530分钟。凡士林油纱或金霉素眼膏，玻特利油膏换药，每日2次。(2)对症治疗疼痛：解疼止痛，口服曲马多缓释片lOOmg，每日2次，去痛片2片，每日3次，或必要时舌下含服硝酸甘油每次10mg。不宜用吗啡类药物，因可引起便秘，影响肛裂愈合。出血：口服维生素C200mg，每日3次，维生素l48mg，每日3次，或肌注止血敏每次05g，安络血每次lOmg，立止血1 000U等。便秘：口服液状石蜡或蓖麻油30mL，每日23次，口服便塞停lOmg，每日1次。或用开塞露l2支灌肠助便。(3)并发症的处理要点肛裂并发感染者可酌情应用抗生素，如甲硝唑及头孢类抗生素等。如形成脓肿应切开引慢性肛裂肛乳头肥大形成肛乳头纤维瘤者可予以手术切除。肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者可予以扩肛治疗。(三)手术疗法1适应证(1)陈旧性肛裂。(2)肛裂疼痛，合并排便困难者。2禁忌证(1)妊娠头3个月及临产前3个月。(2)伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。3术前准备(1)实验室和理化检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部X线透视或照片。(2)普鲁卡因皮试。(3)肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停)2片，术前2小时用温等渗盐水500l 000mL灌肠。(4)肛周皮肤剃毛及清洁肛门。4体位可选用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。5麻醉可选用局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。6术式可选用：1)肛裂切除术；2)内括约肌切断术；3)肛裂纵切横缝术。7术后处理(1)术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。(2)手术当天起半流饮食，3日后改普食。(3)每日大便后可用痔外坐液或I5 000PP溶液坐浴30分钟。(4)术后24小时可更换敷料，可用凡士林纱条隔开创面，以防创口假愈合。(5)术后定期扩肛，以预防伤口粘连，使内括约肌达到充分扩张的目的。肛瘘的诊疗常规 肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“肛瘘”或“肛漏”。一、诊 断(一)诊断依据1症状(1)有肛门直肠周围脓肿病史。(2)具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。2体征肛旁有一个或多个瘘口与肛管相通。肛门周围有外口与瘘道相通，或直肠有内口与瘘道直通，或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。3肛瘘分类(1)按病原分类化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。结核性肛瘘：由结核菌引起。(2)按病变程度分类单纯性肛瘘1)低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。 2)高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。 复杂性肛瘘1)低位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有2个以上外口或内口。2)高位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以上，且有2个以上外口或内口。3)马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。(二)鉴别诊断1肛周化脓性汗腺炎瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。2肛周毛囊炎和疖肿初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸症便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与肛门相通。3骶尾部囊肿是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期2030岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距肛缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指诊时可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前肛门后方深入，深者可达10cm。病理检查可确诊。4肛管直肠癌肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。5骶尾部骨髓炎由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿破，成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖平齐，有时有两个对称、距离相等的瘘口，探针可探入数厘米，瘘管与直肠平行，位于骶骨前间隙内，瘘口与肛管之间无硬变组织。碘油造影可显示管道呈倒“Y”字形，不与直肠相通。6克隆氏病肛管病变常伴结肠克隆氏病，也可以作为克隆氏病的首发症状，其瘘管常呈高位且走行复杂。(三)常见并发症包括肛瘘并发感染等。二、治 疗(一)一般治疗要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。(二)西医治疗1治疗原则肛瘘一经诊断，应以手术治疗为主，其他非手术疗法均为对症治疗，一般难于治愈。手术应遵循以下原则：1)彻底处理原发性病灶(内口)；2)最大限度保护肛门功能；3)保证创面引流通畅。2具体措施和药物(1)合并亚急性感染局部红肿热痛明显者，可选用针对革兰氏阴性菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素，常用药物有妥布霉素、庆大霉素、先锋霉素类、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑等。(2)结核性肛瘘需同时用抗结核药治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药612个月。(三)手术疗法1适应证凡确诊为肛瘘而无手术禁忌者。2禁忌证(1)伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。(2)妊娠头3个月及临产期孕妇。3术前准备(1)实验室和理化检查：血、尿、大便常规、血小板、血型、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部X光线透视或照片。(2)根据病情需要行骶尾部或骨盆X线照片、瘘道碘油造影、肛门直肠腔内B超、脓液细菌培养+药敏、组织活检等检查。(3)普鲁卡因皮试。(4)肠道准备：术前晚口服轻泻剂(便塞停2片)，术前2小时用温等渗盐水l000mL灌肠(5)肛周皮肤剃毛及清洁肛门。(6)选择椎管内麻醉者，术前半小时肌注苯巴比妥钠01g。4体位可用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。5麻醉首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。6手术术式可选用肛瘘切开(切除术)、肛瘘切除缝合术、肛瘘切开挂线术等术式。7术后处理 (1)术后一般处理每日或每次大便后用中药外洗液或15 000高锰酸钾溶液坐盆；肛门局部每日换药12次，酌情选用祛腐散、珍珠散、生肌散、生肌玉红膏或四黄膏、氧化锌膏或抗生素纱条等；必要时可给予抗生素治疗。(2)术后并发症的处理 肛门疼痛、尿潴留、排尿困难参考本章第一节痔术后并发症的处理。肛门直肠周围脓肿的诊疗常规 肛门直肠周围脓肿是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾患。任何年龄均可发病，好发于青壮年，男性多于女性，婴幼儿也时有发病，其特点是：发病多急骤，肛周红肿热痛，常伴有发热，破溃后多能形成肛瘘。一、诊 断 (一)诊断依据1症状(1)多数起病急骤。(2)肛门直肠周围肿痛，破溃后流脓。(3)常伴有恶寒发热，头痛，乏力，食欲减退等全身感染性症状。(4)可伴有小便困难。2体征(1)视诊肛周红肿，肿块高出皮面。(2)指诊肛门直肠局部灼热，触痛或压痛，有波动感或硬结包块，或直肠内粘膜饱满,肛温高于正常。(3)肛窥镜检观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。3辅助检查(1)血常规 白细胞、中性粒细胞计数升高。(2)穿刺抽脓抽出脓液，应行细菌培养、抗生素敏感试验，怀疑结核菌感染时行脓涂片找抗酸杆菌，可明确致病菌和指导用药治疗。(3)直肠腔内超声检查 可明确成脓否，脓肿的位置、范围、深度、及与肛管直肠、肛门括 约肌之间的关系。4分类(1)根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型：皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。(2)根据脓肿的致病菌和性质可分为：急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。(3)根据脓肿解剖位置的高低可分为：高位脓肿：位置在肛提肌以上的脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。低位脓肿：位置在肛提肌以下的脓肿，如坐骨直肠间隙脓肿、皮下脓肿、肛管后脓肿、低位肌间脓肿。(二)鉴别诊断1肛周毛囊炎、疖肿好发于肛门周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。2肛旁皮脂腺囊肿肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无全身症状。3克隆氏病之肛周病变常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。二、治 疗(一)一般治疗饮食清淡，多饮水。(二)西医治疗1治疗原则脓肿一旦形成，及时切开引流，以防感染向深部和周围组织蔓延扩散。2具体措施及药物主要是抗感染治疗。脓肿初期，可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌的抗生素或广谱抗生素，如庆大霉素、甲硝唑、妥布霉素、头孢类抗生素等；结核性脓肿须同时行抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药612个月。克隆氏病并发肛周脓肿可用柳氮磺胺吡啶和甲硝唑口服。(三)手术治疗1适应证脓已成，及时切开引流或行一期根治术。2禁忌证严重凝血功能障碍者。3手术方式低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。4注意事项(1)切口大小适度，使引流通畅彻底，脓液易于流出，脓腔充分打开，用手指探查脓腔。分离脓腔内纤维隔，不要遗留死腔导致以后复发。(2)要争取找到原发病灶，也就是内口，一次手术彻底处理，以免形成肛瘘，未找到内口者，先切开排脓，最好待炎症消退，局部病灶纤维化，待形成肛瘘再行二期手术。(3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理肛门外括约肌深部，不宜一次性切断，宜挂线处理，否则易引起肛门失禁，如果完全切断了肛门外括约肌深部或肛提肌，就会引起肛门失禁。5术后处理(1)术后每日或每次大便后用中药外洗液或15 000高锰酸钾溶液坐盆。(2)肛门局部每日换药l一2次，酌情选用祛腐散、珍珠粉、生肌散、四黄膏、凡士林油纱、抗生素纱条、锌氧膏等。(3)在辩证基础上每日予1剂中药内服。6术后并发症的治疗(1)肛门疼痛 曲马多缓释片100nmg口服或曲马多针100nmg肌注疼痛严重时用杜冷丁50100mg肌注(2)术后肛门伤口出血肛周脓肿术后伤口出血属于原发性出血，多属于术中止血不彻底，可在局麻下，用肛窥镜或皮钳暴露好术野，寻找出血点，如为搏动性出血，用小弯针及可吸收缝线在出血部位作“8”字缝扎止血；如为静脉渗血，可用明胶海绵或肾上腺素棉球加凡士林纱压迫止血。结直肠癌的诊疗常规一 病史采集1排便习惯改变和大便带血；2腹痛和腹部不适；3腹部肿块；4急、慢性肠梗阻症状；5贫血等慢性消耗性表现；6急性结肠穿孔和腹膜炎表现；7必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；8有无结肠癌家族史。二 体格检查 1全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态大小、质地、光滑度及活动度；2直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。三 辅助检查 1大便常规加隐血试验；2CEA测定；3钡灌肠检查；4纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；5B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；6CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；7必要时ECT检查，了解骨转移情况；8普外手术前常规检查。四 诊 断 根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。五 鉴别诊断 应与以下疾病鉴别诊断：1慢性结肠炎、克隆病等；2慢性痢疾；3阑尾周围脓肿；4肠腔内良性肿瘤和息肉。结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。 5Dukes A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期： （1）A0期：癌肿局限于粘膜内； （2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层； （3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。 6DukesB期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移； 7DukesC期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期： （1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜； （2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。8DukesD期：癌肿已有远处转移者。六 治疗原则 1手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；2术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；3手术方式： （1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例： 结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。 直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的Dukes B、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆