根本原因分析法指导落实dvt预防措施.ppt

根本原因分析法指导落实DVT预防措施,深圳市龙岗中心医院周秀红,12/9/2019,根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA),为回溯性失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电等以往医疗界仰赖流行病学调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations）1997年才引用至医院调查不良事件,12/9/2019,进行RCA的好处,改善传统只针对单一事件做治标不治本的缺点从流程及系统上找风险或缺点，并采取正确的行动经验分享可做事前防范，预防未来不良事件的发生通过相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库,12/9/2019,RCA的核心价值,着眼于整个系统及过程面找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生最终成果要有可行的行动计划营造安全文化的过程之一,12/9/2019,住院病人发生DVT,12/9/2019,如何界定？,发生什么事?事情为什么会进行到此地步?如何可预防再发生类似事件?,12/9/2019,如何界定？,12/9/2019,解决问题前我们要思考什么？,造成的关键原因是什么原因与DVT的关联强弱是否有发生DVT的数据DVT的特性如何分布预防DVT的抓手在那里预防DVT的标准规范为何,12/9/2019,解决问题前我们要思考什么？,问题无时无刻不在我们周围问题是我们的朋友，是大多数人都不愿意碰到的朋友秉承找朋友的态度来找问题,万事皆有因,12/9/2019,进行阶段,12/9/2019,RCA第一阶段,12/9/2019,RCA第二阶段,12/9/2019,原因分析,12/9/2019,鱼骨图的基本结构,特性；主骨；大骨和要因；中骨和小骨；整理要因；深究要因；关联事项绘图时，应保证大骨与主骨成60夹角，中骨与主骨平行,12/9/2019,病人发生DVT鱼骨图,12/9/2019,RCA第三阶段,12/9/2019,RCA第四阶段,12/9/2019,风险量化矩阵,轻微Minor2,中度Moderate3,重大Major4,极端Extreme5,Consequence后果,不重要Insignificant1,Remote几乎不可能-1,可能性Likelihood,Likely很可能-4,Possible可能-3,Unlikely不太可能-2,Almostcertain几乎确定-5,Likely很可能-4,Possible可能-3,Unlikely不太可能-2,Almostcertain几乎确定-5,Low,Medium,High,RISK,12/9/2019,PriorityMatrix优先级矩阵,12/9/2019,合理安排护理人力,APN班白天3-5人力分布,中午3-5,晚上2-3,12/9/2019,落实岗位职责,12/9/2019,强化三级质控网络,护士长,高责/组长,管床护士,病区护理质控三级网络,12/9/2019,加强医护沟通,医护之间的沟通最郁闷沟而不通最理想不沟而通,12/9/2019,促进护士成长,12/9/2019,DVT流行病学资料,DVT的年发病率在美国白人中为108/10万欧洲的发病率也大致相仿VTE在美国血管疾病中居第三，相当于脑卒中致死性肺栓塞占VTE的0.3%-0.5%我国目前尚缺乏准确的流行病学资料,12/9/2019,DVT形成因素,12/9/2019,DVT形成机制,DVT形成常常是2个或3个因素综合作用造成的,静脉血流缓慢,血管壁损伤,血液高凝状态,手术麻醉、低温、卧床镇静等DVT首要因素,创伤、炎症、化学损伤,手术、脱水、血液浓缩止血药DVT基本因素,12/9/2019,DVT形成机制,12/9/2019,DVT形成后果,12/9/2019,DVT评估流程,12/9/2019,DVT评估内容,询问患者健康史、手术史评估双下肢腿围、色泽、温度、感觉、动脉搏动了解患者卧床时间,12/9/2019,DVT症状及体征,最常累及下肢静脉，尤其是小腿深静脉和腘静脉大部分病人隐匿发病，可无明显症状受累静脉处压痛、牵拉痛Homans征阳性（直腿伸踝试验）Lowenbergs征阳性静脉阻塞体征：肿胀、皮温高、颜色变红等肺栓塞表现：胸痛、呼吸困难、咳血、晕厥,12/9/2019,DVT治疗策略,12/9/2019,DVT预防护理措施,12/9/2019,DVT预防护理措施,12/9/2019,DVT预防护理措施,使用恰当，可使DVT发生率下降50%,12/9/2019,预防DVT健康宣教,讲解DVT的病因及后果,讲解引起DVT的危险因素,讲解DVT的常