急性重症胰腺炎的护理查房.ppt

护理查房,基本资料,姓名：高亚兰性别：女年龄：19职业：农民婚姻：未婚,主诉：突发腹痛6小时现病史:入院前6，患者无明显诱因出现中上腹疼痛，疼痛呈持续性胀痛，伴有畏寒、大汗，疼痛持续存在，遂于9月3日40分到我院急诊就医，期间患者呕吐胃内容物一次，呕吐后疼痛有所缓解，行中上腹CT检查提示急性胰腺炎，遂收入内四科，患病以来患者精神，睡眠较差，饮食差，大小便基本正常。查体：T:37.0,P:99次分，R:32次分BP:11475mmHg,神志清，急性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清晰，腹部平坦，腹软，中上腹压痛，肌张力增高，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩击呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次分，双下肢无水肿。,病史,既往史；3月前曾患急性胰腺炎在我院治疗，好转出院，住院期间发现高脂血症。个人史：无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，否认其他不良嗜好。家族史：父母健在，否认家中有遗传病、特殊病疾患。家族中无类似患者,心理社会,精神萎靡，缺乏对本疾病的了解。小学毕业，父母离异，性格叛逆。,辅助检查,心电图未见异常血糖：7.6mmolL中上腹CT：急性胰腺炎，以渗出为主，胰周、左肾周筋膜增厚，胃体后壁、十二指肠降段受累。肝实质密度减低，多为胰腺炎所致改变,肝右上叶段钙化灶。电解质：Na:126.7mmolL,Ca:1.85mmolL,尿常规：酮体，血常规：WBC:8.64109，NEUT%:87.1%,心肌酶谱：AST:278.6UL;LDH:292.4UL;CK:173UL;CPR:26.6UL血淀粉酶入院时正常，后复查为75.8UL,当日下午再次复查为178.4UL血脂：CHO:12.5mmolL,TG:27.56mmolL,LDL-C:3.88mmolL,后因患者腹痛，腹胀，复查腹部CT提示炎症反应加重，腹腔，盆腔积液，腹腔置管引出血性液体，病情加重于4日15时转入ICU,转入时查体T:37.1，P:153次分，R:24次分，BP:16398，双肺呼吸音稍粗，双下肺呼吸音稍低，可闻及少许湿啰音，心律齐，腹部膨隆明显，全腹压痛，中上腹明显，肠鸣音未闻及，移动性浊音阳性,诊断,急性重症胰腺炎高脂血症电解质紊乱代谢性酸中毒多种脏器功能障碍：凝血功能障碍、肝功损伤、心肌损伤,治疗,严密监测生命体征变化给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、预防感染、补液、营养支持、抗炎、改善凝血功能障碍，降血压等对症治疗。监测血糖及每小时尿量测中心静脉压q4h大承气汤150mlq2h直肠滴入三黄化瘀散腹部外敷bid无创呼吸机辅助呼吸,护理诊断,疼痛腹痛:与胰腺及周围组织炎症，水肿或出血坏死有关有体液不足的危险与禁食、胃肠减压、呕吐、渗出有关营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，活动受限有关有感染的危险与插入各种导管及无菌操作不严有关知识缺乏：缺乏与本疾病相关的知识恐惧与疼痛和病情进展急骤有关焦虑睡眠形态紊乱与疼痛，焦虑有关并发症胰腺脓肿、假性囊肿、感染、出血,护理措施,疼痛协助病人取半坐卧位，绝对卧床休息，以降低机体代谢率禁食、胃肠减压遵医嘱使用止痛药，禁用吗啡，以防引起oddi括约肌痉挛，加重病情安慰患者，给于心理护理,有体液不足的危险建立静脉通道，补充水，电解质及胶体溶液观察皮肤黏膜色泽变化；呕吐物、大、小便及引流液量的色、质、量并记录准确记录24小时出入量输液过程中加强巡视，若有意外及时处理,营养失调密切观察病人营养情况禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持有皮肤完整性受损的危险定时翻身，忌拖、拉、推，使用气垫床排便后及时清理皮肤，以保持清洁干燥保持床单的清洁干燥平整观察输液，引流部位皮肤有无红、肿、热、痛，若有异常及时处理,有感染的危险严格的无菌操作做好口腔，尿道及引流部位护理，观察输液，引流部位皮肤变化定期消毒过滤器、过滤膜、管道和面罩密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温变化，如有异常及时报告医生知识缺乏告知患者及其家属有关急性胰腺炎的相关知识,恐惧、焦虑予心理护理，介绍成功治愈病例，帮助病人战胜疾病的决心操作轻柔，语言亲切，减少在院的不适感。指导家属给予病人鼓励睡眠形态紊乱维持一个安静舒适的环境必要时遵医嘱用药,管道护理保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。分清各导管的名称和部位，并贴上标签和日期定期更换引流袋观察引流物的量、颜色以及性质,并发症的预防密切观察患者的生命体征，病情变化，给予心电监护做好危重记录加强巡视，如有异常，及时通知医生,危重病人的观察,什么是危重病人？病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。,危重病人的观察要点,1.意识（意识障碍分级为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又再入睡意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。,昏迷（浅昏迷、深昏迷）,2.瞳孔正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约25mm。观察方法：关闭所有的灯光，用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔。,3.生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。4.皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹5.呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。,6.排泄物：性状、量、颜色、味、次数7.床单位：是否干净、平整、有无碎屑、是否安全等8.引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通畅；引流物的性状、颜色、量9.心理状态危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧、忧郁等10.特殊检查或药物治疗后反应,危重病人的护理要点,密切观察生命体征、意识状态，做好详细记录。保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，经常用吸引器吸出呼吸道分泌物。加强生活护理，预防并发症。