原发性肝癌 最新PPT课件.ppt

原发性肝癌（PrimaryCarcinomaoftheLiver),一.概述,三.临床表现及检查技术,四.诊断标准,五.治疗,原发性肝癌,二.病因、病理类型,肝脏肿瘤(Neoplasmsoftheliver),一.定义Definition,流行病学特点,死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位胃癌食管癌肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男：女2.5：1（美国和西欧）/8：1（亚洲）发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。,好发于温暖、潮湿、多雨地区。高发区：全球太平洋沿岸、东南亚、远东及非洲撒哈拉沙漠以南中国江苏启东和广西扶绥，其次广东佛山和福建同安低发区：欧美、前苏联及大洋洲,病因,原发性肝癌,肝硬化,病毒性肝炎,黄曲霉毒素,其它,酗酒,饮用水污染,一、病毒性肝炎,最主要病因明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因,病因,急性感染,慢性携带,缓解,30-50年,慢性乙肝,稳定,进展,肝硬化,代偿肝硬化,肝癌,死亡,AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994,失代偿肝硬化,慢性乙肝病毒感染的自然史,ChenY.Hepatology2010;51:435,规范筛查：对于40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。AFP是我国筛查的重点标志物,二、肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占5090，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。,三、黄曲霉毒素,被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而发生肝癌。AFB1与HBV感染有协同作用。,四、饮用水污染,肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。,蓝绿藻,五、遗传因素,在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加；HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。,六、其他,可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌（HP)感染可能是危险因素之一。,HP,华支睾吸虫,病理分型Pathologicalclassification,块状型：多见，呈单个、多个融合成块，直径5-10cm，10cm称巨块结节型：大小和数目不等的癌结节，一般5cm。单个癌结节70%4.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）,三.影像学检查,三.影像学检查,PET-CT,巨块型肝癌超声影象,弥漫型肝癌超声影象,巨块型肝癌CT影象,小肝癌CT影象,小肝癌DSA影象,巨块型肝癌DSA影象,B超,CT,MRI,DSA,以上为同一肝脏癌灶在不同检查手段下的表现,四.肝穿刺活检,优点获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后,缺点一定的局限性和危险性,出血、针道转移。,诊断标准,病理学诊断标准：金标准,临床诊断标准,诊断标准,具有肝硬化以及1HBV和/或HCV感染,典型的HCC影像学特征2,2a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC,病理学诊断标准：金标准,1+2a,1+2b+3,实体瘤中唯一可临床诊断,临床诊断标准：,诊断标准,具有肝硬化以及1HBV和/或HCV感染,典型的HCC影像学特征2,1+2a,1+2b+3,病理学诊断标准：金标准,2b.肝占位直径为1-2cm，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC,血清AFP400g/L持续1个月或200g/L3持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高,实体瘤中唯一可临床诊断,临床诊断标准：,诊断标准,具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染,血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高,典型的HCC影像学特征,2b.肝占位直径为1-2cm，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC,2a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC,1+2a,1+2b+3,2,1,3,病理学诊断标准：金标准,实体瘤中唯一可临床诊断,AFP阳性肝癌：,鉴别诊断,AFP+,胃或胰腺肝样腺癌,妊娠,胚胎型肿瘤,生殖腺肿瘤,慢性肝病,AFP阴性肝癌：1.继发性肝癌：.肝外有原发肿瘤.常为多发性占位，而HCC多为单发；.典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”；.增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCC丰富；.消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。,鉴别诊断,AFP阴性肝癌：2.肝内胆管细胞癌(ICC):最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。3.肝肉瘤血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的HCC相鉴别,鉴别诊断,4.肝脏良性病变,鉴别诊断,肝腺瘤:女性多，常有口服避孕药史,99mTc核素扫描延迟相表现为强阳性肝血管瘤:CT呈“快进慢出”肝脓肿:有痢疾或化脓性疾病史,有感染表现,压痛点作细针穿刺肝包虫:1.病程较长，进展缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现2.常有流行牧区居住及与狗、羊接触史3.包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90-954.B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结,临床分期,国际抗癌联盟(UICC),T-原发病灶T1：单发肿瘤，没有血管浸润；T2：单发肿瘤,没有血管浸润；多发肿瘤，最大者直径5cm；T3多发肿瘤，最大者直径5cm，侵及门静脉或肝静脉主要分支；T4：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。N-区域淋巴结N0：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移M-远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移分期：I期：T1N0M0；II期：T2N0M0；IIIA期：T3aN0M0；IIIB期：T3bN0M0；IIIC期T4N0M0；IVA期：任何T，N1M0；IVB期：任何T，任何N，M1,1.TNM分期(2010年),TNM分期对肝癌的发展描述详细,最为规范，然而国际上认可度较低多数肝癌患者合并严重的肝硬化,治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描述；血管侵犯对于HCC治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。,BCLC主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。在手术指征上过于严格，国内未推广。,临床分期,BCLC分期巴塞罗那(2010年),国际抗癌联盟(UICC),2001年广州八届全国肝癌会议制定临床分期：Ia期单个结节=5cm，在左、右两半肝，无癌栓,无转移;肝功能ChildA级IIb期单个或两个最大直径之和=10cm，或多个最大直径之和=5cm，在左、右两半肝无癌栓,无转移;肝功能ChildA级，或肿瘤情况不论,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能ChildBIIIa期肿瘤情况不论,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处转移之一,肝功能ChildA或B级IIIb期肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论;肝功能ChildC级,肝脏储备功能的评估,肝功能Child-Pugh分级,分级：5-6分为A级，手术危险度小。预后最好，12年存活率100%85%；7-9分为B级，手术危险度中等。12年存活率80%60%；10-15分为C级，手术危险度大。预后最差，12年存活率45%35%。,吲哚氰绿清除实验ICG：反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量。ICG-R15（滞留率）正常值12%。,肝脏储备功能的评估,手术治疗局部治疗放射治疗全身治疗其他治疗多学科综合治疗,肝癌治疗,以手术为主的综合治疗,肝肿瘤切除术的今日外科无“禁区”！,通过数十年的努力，来之不易！成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水,病人和其亲人的“血和眼泪”“Blood,Sweat,andTears”,Fortner,Blumgart,JAmCollSurg,2001,一.手术治疗,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一手术治疗：肝切除术和肝移植术,1.彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性。2.安全性：最大限度保留正常肝组织，降低死亡率和并发症,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一手术治疗：肝切除术和肝移植术,无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；肝功能（Child-Pugh）A级；肝储备功能基本正常，ICG14%;无不可切除的肝外转移性肿瘤。,单发肝癌：边界清楚，30%；若30%，无瘤侧正常肝组织大于50%。多发性肿瘤：结节1cm,直径1cm,每3个月，复查US等,保持不变,病灶增大/影像学改变,进入其他按病灶大小诊断的流程必要时肝穿活检,动态增强影像学检查(多排CT/MRI扫描),1-2cm和2种检查均无典型表现,2cm和1种检查有典型表现,肝穿活检和/或DSA检查,AFP(-),AFP(+),排除肝癌,明确诊断,不能明确,影像学随访,诊断HCC,进入治疗流程,AFP(+),AFP(-）,动态增强CT或MR平扫+动态增强,有结节,无结节,典型表现,无典型表现,按病灶大小进入随访或其他诊断流程,AFP+影像学随访/2-3个月,(AFP+US）/6