妇产科流产.ppt

第六章异常妊娠,.,第一节自然流产spontaneousabortion,.,病例回顾,患者李xx，女，25岁，既往月经3-5/40-60天，现停经60+天，阴道间断少量暗红色出血10天，量明显少于月经量，外院彩超提示：宫内早孕，蜕膜下出血；在当地给予保胎治疗，效差，2h前患者阴道出血量突然增多，色暗红，量少于月经量，为进一步治疗随来我院。患者XX，停经70+天，平素月经规律，阴道间断少量点滴状出血20+天，彩超提示：孕囊30*15mm，可见胚芽，未见胎心搏动，提示胚胎停育；患者为求终止妊娠来我院。,.,教学目标及基本要求,1.掌握流产的定义及临床表现2.了解流产常见的病因、流产类型及诊断方法3.熟悉各类流产的鉴别及处理方法,.,1.流产(abortion)概念:妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者。2.分类早期流产earlyabortion妊娠12周前晚期流产lateabortion妊娠12周或28周以后,概述,.,1.流产(abortion)概念:2.分类(1)流产方式分类(2)时间分类自然流产spontaneousabortion早期流产eralyabortion人工流产artificialabortion晚期流产lateabortion(3)临床分类:(4)流产特殊情况先兆流产threatenedabortion稽留流产missedabortion难免流产inevitableabortion习惯性流产habitualabortion不全流产incompleteabortion流产合并感染septicabortion完全流产completeabortion3.有生机儿,概述,.,病因,.,.,宫腔镜下的子宫形态,.,.,早期流产孕8周前：胚胎发育异常胚胎死亡胎盘绒毛与子宫蜕膜联系不牢固底蜕膜出血与绒毛分离妊娠组织如异物诱发子宫收缩多能完全排出。8-12周：胎盘绒毛与底蜕膜较牢固妊娠物质不易完整排出影响子宫收缩,病理,.,晚期流产胎盘完全形成，先腹痛，后排出胎儿、胎盘，若底蜕膜反复少量出血，形成血样胎块肉样胎块石胎等,.,临床表现,流产的主要症状：停经后阴道出血和腹痛早期流产：全过程阴道流血为主，特点是腹痛出现在阴道流血之后晚期流产流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多，特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。若胎盘部分剥离，血窦开放，可能大出血、休克、甚至死亡,.,流产的临床类型、特点及处理,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产,.,.,临床类型,.,三种特殊临床类型,.,流产临床类型的鉴别诊断,.,1.病史2.查体3.辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查。(l)B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。(2)妊娠试验:尿HCG连续测定血HCG的动态变化正常妊娠6-8周，其值每日应增长66%，若48小时增长速度66%，提示预后不良。,诊断,.,诊断,(3)孕激素测定：测定血孕酮水平，协助判断先兆流产的预后。,.,正常妊娠期间血清HCG水平,妊娠周数HCG（IU/L）0.2-1周5-501-2周50-5002-3周100-50003-4周500-100004-5周1000-500005-6周10000-1000006-8周15000-2000002-3月10000-100000,.,.,鉴别诊断,早期流产应与以下疾病鉴别异位妊娠（尤其宫颈妊娠）葡萄胎功能失调性子宫出血子宫肌瘤阴道宫颈疾病引起的出血,.,处理,先兆流产：黄体酮20-40mg每日1次或隔日1次维生素E0.1mg每日1次每2周复查彩超评估宫内妊娠是否正常难免流产：10-20u缩宫素+5%葡萄糖静滴清宫术预防感染不全流产：清宫术或钳刮术预防感染完全流产：不需要特殊处理稽留流产：炔雌醇1mgbid连用5日或苯甲酸雌二醇2mgimbid连用3天小于12周刮宫术大于12周米非司酮+米索前列醇或缩宫素静滴,.,复发性流产：查明原因、对症处理宫颈不能不全14-18周宫颈环扎抗磷脂抗体阳性阿司匹林50-75mg/d低分子肝素5000iuqd/bid黄体功能不全者黄体酮20-40mg/d流产合并感染：控制感染抗生素2-3天感染控制后刮宫出血较多时感染控制同时行刮宫术,.,先兆流产threatenedabortion处置：希望继续妊娠者:休息，酌情用药黄体酮20-40mg每日1次或隔日1次维生素E0.1mg每日1次不希望继续妊娠者:人工流产或药物流产注意:应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。经治疗两周，症状不见好转或反而加重，提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产临床症状加重,B超示胚胎发育不良,HCG持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠,.,难免流产inevitablleabortion处置：一旦确诊，10-20u缩宫素+5%葡萄糖静滴应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。早期流产及时行清宫术。晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后再行刮宫术，应给予抗生素预防感染,.,不全流产incompleteabortion处置：一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。有休克者，应输血输液纠正休克。给予抗生素预防感染。,.,完全流产completeabortion处置:流产症状消失，B超提示宫内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。,.,三种特殊情况的流产,稽留流产missedabortion复发性流产habitualabortion流产合并感染septicabortion,.,稽留流产missedabortion处置1、出血及凝血功能检查2、如凝血功能障碍，应纠正后再行处理3、应用雌激素炔雌醇1mgbid连用5日或苯甲酸雌二醇2mgimbid连用3天4、刮宫或流产（大于12周米非司酮+米索前列醇或缩宫素静滴）注意：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能性越大。,.,预防为主，末次流产后即采取防治措施，寻找病因是防治的主要措施孕前及孕早期全面检查，孕中期流产月份保胎，产前早期入院待产。无明显原因者孕后可按先兆流产处理,复发性流产的处理,.,复发性流产habitualabortion病因：查明原因、对症处理宫颈不能不全：14-18周宫颈环扎抗磷脂抗体阳性：阿司匹林50-