外科麻醉.ppt

第四章外科麻醉,.,第一节概述,麻醉（anesthesia）一词源自希腊文（annegative+aisthesissensation）,即感觉失却。麻醉是人类在不断地与外伤和手术引起的疼痛进行斗争的实践中发展起来的，是随着外科、骨伤科、妇产科、五官科等学科向纵深发展而不断发展，并成为各临床学科发展的重要前提和支柱。,.,150年前现代麻醉学的发展当初，麻醉主要是以吸入麻醉药乙醚、氧化亚氮和氯仿给病人应用达到疼痛感觉消失，以配合外科手术的进行。经过近一个半世纪的发展，特别是近半世纪的研究，麻醉一词已不单是消除疼痛，而且还含有保障病人安全、为手术创造良好条件和扩大到对某些异常病情（如恶性高热、ARDS等）进行治疗。,.,现代麻醉学是运用生理学、药理学、医用物理学、应用解剖学和临床医学结合病理生理学发展起来的专门学科。它将这些学科内容融合起来，形成跨许多学科的边缘学科，既有丰富的基础理论，又有许多临床操作，内容丰富多彩。但是，在外科学教材中只讨论临床常用的麻醉方法、重症监测治疗、复苏的基本概念和疼痛治疗的基本知识。,.,外科麻醉是用药物或非药物的方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉的手段。其基本任务是消除手术所致疼痛，保障手术中病人的安全，并为手术创造良好的工作条件。因此，麻醉水平的优劣将直接关系到病人的安危和手术的成败。,.,一、麻醉发展简史,麻醉在我国已有2000多年的历史。在中医药学中有很多关于古代镇痛与麻醉记载的经典著作。1、春秋战国时期的内经中已有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛和关节痛的记载。,.,2、公元200年，后汉名医华佗认真总结了前人的实践经验，用酒送服“麻沸散”进行全身麻醉，实施剖腹等许多较大手术。后汉书华佗传载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚。若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”这是中外医学史上在全身麻醉下行外科手术较早的记载。,.,3、公元1759年清代赵学敏在串雅内编中介绍了由草乌、川乌、天南星、蟾酥、番木鳖等组成的“开刀麻药方”和以羊踯躅、茉莉花根、当归、菖蒲等组成的“换皮麻药方”。,.,4、中西医结合在麻醉学领域中也取得了很大成绩，1958年我国医务和科研工作者应用针刺镇痛代替药物麻醉施行手术获得成功。这一麻醉方法的问世立即引起国内外很大的反响。1966年全国针刺麻醉工作会议将针刺麻醉镇痛的课题列为国家重大科研项目。目前针麻进入了基础理论高层次的研究，针刺镇痛原理的研究深入到分子生物学的水平。,.,5、1970年徐州医学院成功应用中药辅以镇静镇痛药物进行了全身麻醉，使埋没多年的中药麻醉重新用于外科手术。这是我国继针刺麻醉后在麻醉领域中又一中西医结合的典范。,.,6、在古代的印度、巴比伦、希腊等国，也曾采用大麻、曼陀罗、阿片等进行镇痛与麻醉。此外还采用了冷冻、放血等方法来辅助实施手术，但这些方法极不安全，手术死亡率很高，未能在临床推广。,.,7、1846年10月16日，美国牙医WillianTGMorton在麻省总医院使用乙醚进行吸入麻醉取得成功，这种安全、可靠的麻醉方法很快得以推广，从此开创了现代麻醉的新纪元。随后，麻醉技术获得了迅速的发展，静脉麻醉、局部麻醉、硬脊膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉等方法得以发明和改进。现代临床外科麻醉方法和药物有几百种，麻醉效果越来越好，副作用越来越小。,.,二、麻醉方法的分类,全身麻醉麻醉局部麻醉椎管内麻醉,吸入麻醉,非吸入麻醉,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经阻滞麻醉,蛛网膜下腔阻滞,硬脊膜外腔阻滞,.,三、麻醉方法的选择原则,麻醉方法的选择原则有以下四点：1、充分估计病人的病情和一般情况；2、根据手术需要；3、按麻醉药和麻醉方法本身的特点选择；4、根据麻醉师的技术和经验。在考虑上述原则的情况下，应尽量满足病人的愿望和要求。,.,第二节麻醉前准备与用药,为了保证麻醉安全，减少麻醉并发症，要认真做好麻醉前准备工作，这是手术治疗的重要环节之一，也是麻醉医师工作的重要内容。,.,一、麻醉前准备,1、掌握病情。2、病人体格和精神方面准备。3、麻醉用具和药品的准备与检查。,.,二、麻醉前用药,1、麻醉前用药的目的：（1）解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态；（2）控制不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少腺体分泌，利于麻醉诱导；（3）提高痛阈，减少麻醉药用量；（4）拮抗麻醉药的副作用，降低麻药毒性。,.,2、麻醉前常用药物（1）镇静安定类：麻醉前常规用药，可减少病人的紧张、焦虑甚至恐惧等反应，并具有催眠、中枢性肌肉松弛、顺行性遗忘作用，对局麻药的毒性反应有一定的预防和治疗效果。常用的有地西泮、异丙嗪、氯丙嗪。（2）催眠药：主要为巴比妥类药，有镇静、催眠、抗惊厥作用。常用于预防局麻药的毒性反应，常用的药有苯巴比妥（鲁米那）,.,（3）麻醉性镇痛药：具有提高痛阈，增强麻醉药镇痛效果，缓解术前各种疼痛，以及稳定情绪，减轻恐惧和镇静入睡等功效。常用药有吗啡、哌替啶、芬太尼和镇痛新等。（4）抗胆碱类药：具有抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，对抗吗啡类药抑制呼吸和恶心、呕吐副效应的作用。常用药有阿托品、东莨菪碱。,.,（5）稳定血流动力学药：稳定血流动力学是手术中重要的麻醉管理之一。麻醉前给药有助于血流动力学稳定。目前常用的是a2受体激动剂，有可乐定等。（6）防治恶心、呕吐药：甲氧氯普胺（胃复胺）、阿托品。（7）预防误吸及其危害药：误吸是术中危害性极大的并发症之一，可引起严重的吸入性肺炎综合征，其严重程度决定于误吸的量及胃液的酸度。常用药物：甲氰咪胍（西咪地丁）、雷尼替丁、法莫替丁。（8）特殊用药：根据术前不同的病情需要使用相应的药物。,.,3、麻醉前用药的选择麻醉前用药应根据病人的情况和麻醉方法确定用药的种类、用量、给药途径和时间。,.,第三节局部麻醉,应用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉（局麻）。局麻的优点在于简便易行、安全、并发症少，对病人生理功能影响最小。不仅能有效阻断痛觉，而且可完善地阻断各种不良神经反射，对预防手术创伤所引起的超应激反应有一定的作用。,.,一、常用局麻药,1、普鲁卡因（procaine）：短效、弱效2、丁卡因（dicaine）：强效、长效3、利多卡因（lidocaine）：中效4、布比卡因（marcaine）：强效、长效,.,二、局部麻醉方法和临床应用,1、表面麻醉；2、局部浸润麻醉；3、区域阻滞麻醉；4、神经阻滞麻醉。,.,三、局麻药使用时的注意事项,局部麻醉方法虽然简便易行，安全性大，但不加注意，也常有不良反应的发生。使用时注意如下事项：1、局麻药的不良反应包括毒性反应和过敏反应两种。2、局麻药的过敏反应有即刻反应和迟缓反应两种，但临床上都极少。3、注意肾上腺素的正确使用。,.,中毒反应,（1）原因（2）表现（3）预防（4）治疗,.,过敏反应,（1）原因（2）表现（3）预防（4）治疗,.,第四节椎管内麻醉,将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，使脊神经的传导功能发生可逆性的阻滞麻醉方法，称椎管内阻滞或椎管内麻醉。在这类麻醉下，病人神志清醒，镇痛效果确切，肌肉松弛良好，但可能引起一系列生理紊乱，且不能完全消除内脏牵拉反应。,.,围绕脊髓有3层被膜，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜，同时分隔为2个间隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔。蛛网膜在软脊膜和硬脊膜之间，软脊膜与蛛网膜之间的腔隙为蛛网膜下腔。硬脊膜位于脊髓的最外层，质地坚厚，可分为内、外两层。在硬脊膜的内、外两层间即为硬脊膜外腔。,.,.,一、蛛网膜下腔阻滞麻醉,麻醉原理：局麻药注射到蛛网膜下腔，直接作用于脊神经根及脊髓，从而产生传导阻滞作用。交感神经感觉神经运动神经,.,1、分类重比重液（1）药液比重轻比重液,.,低平面：低于T10（2）麻醉平面中平面：高于T10但低于T4高平面：高于T4单次法（3）给药方法连续法,.,2、常用药物最常用的是普鲁卡因，一般配成重比重液。配方剂量作用时间普鲁卡因150mg1%肾上腺素0.2ml22.5ml11.5小时5%葡萄糖加至2.5ml,.,3、操作要点：（1）体位（2）消毒（3）穿刺（成功标志：脑脊液畅流）（4）调节麻醉平面,.,4、适应症：23小时以内的下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢的各种手术。5、禁忌症：6、并发症：（1）血压下降；（2）呼吸抑制；（3）恶心呕吐；（4）头痛；（5）尿潴留；,.,二、硬脊膜外阻滞麻醉,麻醉原理：局麻药通过脊神经鞘膜弥漫扩散至脊神经组织起到神经阻滞作用，机理还未完全清楚。,.,1、分类：高位、中位、低位2、常用药物：利多卡因、地卡因、布比卡因3、操作要点（成功标志：落空感）4、适应症：横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受时间限制。5、禁忌症,.,6、并发症：（1）全脊椎麻醉；（2）血压下降；（3）呼吸抑制；（4）硬膜外血肿；（5）硬膜外脓肿。,.,三、椎管内复合麻醉,将硬膜外阻滞麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉结合在一起，亦称为硬-腰联合麻醉。综合了两者的优点。,.,第五节全身麻醉,应用全身麻醉药，有控制地使病人暂时失去意识和全部感觉的方法，称全身麻醉（简称全麻）。停用全麻药后，病人能在短时间内恢复正常。全麻药主要作用于中枢神经系统，首