多发性骨髓瘤PPT医学课件.ppt

多发性骨髓瘤,一、概述,多发性骨髓瘤特点：骨髓瘤细胞克隆性增值,骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑,本周蛋白随尿液排出,发病情况,我国发病率约1/10万（4/10万）约占血液系统恶性疾病10，所有恶性肿瘤的1左右发病年龄为50-60岁，40岁以下发病很罕见男女之比约为3：2,二、病因,病毒感染人类8型疱疹病毒慢性抗原刺激:慢性感染，自身免疫疾病等电离辐射:原子弹爆炸幸存者遗传因素:美国黑人的发病率是白人的2倍，日本人、中国人发生率最低。癌基因激活:bcl-2、c-myc、ras基因突变:免疫球蛋白重链基因易位，免疫球蛋白基因重排细胞因子：IL-6,三、临床表现,骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱肾功能损害,1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏,骨骼破坏,器官肿大,神经损害（POEMS综合征）,髓外骨髓瘤,浆细胞白血病,骨痛,病理性骨折,串珠样结节,贫血,孤立性骨髓瘤,髓外浸润,POEMS综合征,多发性周围神经病（Polyneuropsy)器官肿大(Organmegaly)内分泌病(Endocrinopathy)M蛋白(M-protein)皮肤改变(Skinchange),2.骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱,感染：导致死亡的第一位原因高粘滞综合征出血倾向淀粉样变性雷诺现象,带状疱疹,皮肤苔藓样变,3.肾功能损害,为仅次于感染的致死原因表现：蛋白尿、管型尿，急慢性肾功能衰竭急性肾衰竭的发病机制：脱水、感染、静脉肾盂造影慢性肾衰竭的发病机制：,游离轻链高钙血症尿酸过多,四、实验室和其他检查,血象（正常细胞性贫血）骨髓血液生化检查X线检查99m鍀-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨显像,1.血象（正常细胞性贫血）,2.骨髓,3.血液生化检查,单株免疫球蛋白血症蛋白电泳固定免疫电泳血清免疫球蛋白定量测定钙、磷血清2微球蛋白和血清白蛋白C-反应蛋白（CRP）和乳酸脱氢酶(LDH)尿、肾功能,VvariableregionCconstantregion,HheavychainLlightchaiin,免疫球蛋白的结构模式图,M蛋白(单克隆免疫球蛋白)：多发性骨髓瘤常为单株浆细胞的前体细胞恶性增生，形成庞大的单克隆浆细胞群，血清中出现此株单克隆浆细胞分泌的大量结构均一的免疫球蛋白或其肽链亚单位，临床上称之为单克隆免疫球蛋白（monoclonalproteins,M蛋白）。,M蛋白有三种类型：,免疫球蛋白分子游离的轻链，即本周蛋白某种重链的片段,多发性骨髓瘤分型,重链：链IgG型链IgA型链IgM型链IgD型链IgE型轻链：,正常人血清蛋白电泳图,IgG骨髓瘤蛋白电泳图,Mpeak,IgG骨髓瘤蛋白电泳图,固定免疫电泳,IgG-型,IgG-型,IgM-型,型,型,IgA-型,IgA-型,血清免疫球蛋白定量测定M蛋白，正常免疫球蛋白,血钙、磷测定骨质破坏，血Ca、P正常,ALP正常,血清2微球蛋白和血清白蛋白血清2微球蛋白（浆细胞分泌），与骨髓瘤细胞总数有显著相关性（正相关）血清白蛋白量与IL-6的活性呈负相关评估肿瘤负荷及预后,C-反应蛋白（CRP）和乳酸脱氢酶(LDH)CRP与IL-6呈正相关LDH与肿瘤细胞活动有关反应疾病的严重程度,尿：90%有蛋白尿；半数患者尿本周蛋白（+）:成分：游离轻链（分子量小，可在尿中排出）特点：45-60凝固，沸点溶解，60以下，又沉淀。尿蛋白电泳：浓集区带肾功能：BUN、Cr,4.X线检查,圆形、边缘清楚、凿孔样溶骨性损害病理性骨折骨质疏松,5.99m鍀-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨显像,较X线提前36个月显示骨病变,五、诊断与鉴别诊断,主要指标1.BM浆细胞增多（30%)2.活组织检查证实为骨髓瘤3.M-成分：血清IgG35g/L、IgA20g/L或尿中本-周蛋白1g/24h次要指标1.BM浆细胞10-30%2.M-成分存在但低于上述水平3.有溶骨性病变4.正常免疫球蛋白低于正常值的50%：IgM0.5g/L，IgA20g/L但50g/L，但无溶骨性损害，贫血、肾衰竭、高钙血症惰性骨髓瘤：3个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平：血清IgG70g/L或IgA50g/L,沙利度胺Thalidomide（反应停）,抑制血管内皮生长因子(VEGF)，抑制新生血管生长，肿瘤细胞调亡。雷利度胺,硼替唑米Bortezomib(Velcade,万珂),三氧化二砷,能抑制MM细胞增殖、诱导其凋亡起到特异性和非特异性免疫增强作用抗血管生成,利妥昔单抗（Rituximab）,该药为CD20+B淋巴细胞的特异性抗体，CD20+表达于20%MM细胞上用于ASCT后微小残留病灶的清除,干扰素,对细胞（包括肿瘤细胞）生长的影响多表现为抑制作用激活自然杀伤细胞、细胞毒性T细胞、刺激B细胞合成免疫球蛋白等调节免疫作用因此被用于肿瘤包括本病的治疗,干扰素,治疗骨髓瘤临床上单用疗效一般为30%与化疗联用，可提高疗效也可用于化疗后的维持治疗，以延长缓解期及生存期,三个阶段：诱导缓解治疗强化巩固治疗维持治疗,1.化学治疗,原则：适合自身造血干细胞移植（Auto-HSCT）者，诱导缓解治疗时，避免应用含烷化剂的方案。,初治病例：MPT:美法仑4mg/(m2.d)口服共7天泼尼松40mg/(m2.d)口服共7天沙利度胺100mg/d每天一次，连续半年VAD:长春新碱0.4mg/d静脉滴注共4天阿霉素10mg/d静脉滴注共4天地塞米松40mg/d口服，1-4，9-12，17-20难治病例：DT-PACE：地塞米松40mg/d口服，1-4沙利度胺100mg/d口服，连续顺铂10mg/(m2.d)静脉滴注共4天阿霉素10mg/d静脉滴注共4天环磷酰胺400mg/m2静脉注射共4天VP1640mg/(m2.d)静脉滴注共4天也可选用硼替唑米Bortezomib(Velcade,万珂)，三氧化二砷,维持治疗,沙利度胺(1)类强的松（2B类）干扰素（2B类）类固醇（2B类）,2.放射治疗,不宜手术切除的孤立性骨髓瘤髓外浆细胞瘤的治疗减轻局部剧烈骨痛,3.骨质破坏的治疗,双磷酸盐药物抑制破骨细胞：帕米磷酸钠、唑来磷酸钠放射性核素内照射放射治疗减轻局部剧烈骨痛,4.自身造血干细胞移植（Auto-HSCT）,适应症：年龄65岁，无移植禁忌预处理：大剂量美法仑（140200mg/m2）大剂量（20Gy）放射性核素153钐（153Sm）内照射纯化、自身CD34+细胞移植，疗效年轻患者:同种异基因造血干细胞移植（Allo-H