外科肝胆胰系统感染抗生素防治讲义ppt课件

外科肝胆胰系统感染的抗生素防治,正常胆汁和胰液无菌下列情况可能培养出细菌胆结石（尤其胆管结石）胆管或胰管梗阻或狭窄急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约肌切开或成形，胆道支架ERCP后，可导致菌血症老年人,胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染Wells(1989年）报告644例病人：有菌者（19%）术后感染率为22%无菌者（81%）术后感染率为2%（p70岁）有伴发病如肥胖、糖尿病、免疫低下肝脏手术,择期性LC是否需用抗生素预防尚存争议国外许多学者主张不用（感染率低，仅0.5%,主要是戳孔感染）上述德国研究强烈主张用（术中污染不可避免，两组差别明显）国内大都用抗生素建议：预计LC操作有困难、可能中转手术者，以及病人有感染高危因素者，应进行预防单纯胆囊切除（如隆起性病变），不必预防用药,预防用药选择覆盖范围主要是G-肠道杆菌常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林）肝移植可选用添加酶抑制剂的头孢菌素（舒普深）或青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦）一代头孢和氨基糖苷类不作为首选,用药时机在手术开始前30min开始静滴，保证在整个手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少MIC90）绝大部分-内酰胺类抗生素半衰期不超过1.52.0h，当手术时间超过34h时，应追加一个剂量预防失败的重要原因之一，是手术后半程得不到抗生素保护Schweize发现，医生忘记追加用药的情况达到49%,用药疗程择期性手术，手术后无须继续给药急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染源者，术后不必长时间用药术中发现感染（胆囊积脓、穿孔、坏疽，周围渗出）或污染严重（分破胆囊）者，术后可继续用药2448hLC术后一般无须用药肝移植术后需继续用药数日,减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起肠道微生态紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,短程（基本上是一次性）预防性应用抗生素的优点,预防用药易犯的错误,时机不当（术前术中不用，术后再用）时间太长（45日甚至更长）选药不当缺乏针对性,重症胰腺炎预防继发感染,Pederzoli报告，药物预防使继发感染发生率从12.2%下降到3.3%Ho和Frey分析180例病人，感染发生率为：未用抗生素-76%病死率-16%不规范使用-45%病死率-7%规范使用亚胺培南27%病死率-5%也有报告无明显预防作用者,Mazaki分析了1974.1至2005.1文献BritishJSurg,2006,93:674-684，结果显示：早期报告(用青霉素等)无效近10年来研究(单盲RCT)报告，多数肯定，少数无效或效果不明显难下结论：报告质量不够高(包括一项双盲研究)，例数偏少，方案不一致，观察项目太笼统,最新循征医学资料HeinrichSH.Ann.Surg2006,243:154-168分析了1990.1至2004.10有关文献，得出以下结论预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死亡率亚胺培南同时降低坏死组织感染发生率(8%vs42%)及死亡率(8%vs15%),消化道去污染降低感染率(18%vs38%)，但不降低死亡率(22%vs35%)喹诺酮+甲硝唑不是有效的预防手段有效疗程：IV2周预防性使用抗生素不会增加真菌感染的发生率,感染性坏死患者是否都必须立即手术？大部分感染性坏死需手术治疗在可疑或确定的坏死感染中，如患者一般情况尚可，可以先调整抗生素治疗，无效则必须手术Nordback报告，亚胺培南治疗可使6