四平中心医院心内科王建中.ppt

急性失代偿性心力衰竭,利尿剂应用的优化,四平中心医院心内科王建中,共识与指南,袢利尿剂能迅速改善心衰症状在急性心衰患者中，利尿剂使用率在90%以上,“端坐位、打吗啡、快速利尿”的歌诀更是教育了一代又一代医生：袢利尿剂是急性心衰的基础治疗,共识与指南,共识与指南,？,药物选择,共识与指南,收缩压140mmHg急性心衰：利尿剂并非理想的一线药物，单用效果有限与血管扩张剂联合应用效果可能更好，通常用硝酸酯类，一般情况下血压下降30-40mmHg，即使不用利尿剂，临床情况也会好转,血压正常急性心衰/瓣膜病伴有急性右心衰：气促逐渐出现体重逐渐增加-存在心室充盈压增高和体循环水肿，利尿剂是首选的药物,共识与指南,不同病因特殊对待,静脉注射襻利尿剂早期，血管扩张效应：右房压肺毛压肺血管阻力下降大剂量快速注射可能引起反射性血管收缩急性冠脉综合症引起急性左心衰慎重使用禁用于急性右室心梗伴右心衰,盲点和问题,急性心衰中应用利尿剂是否安全急性心衰对利尿剂抵抗急性心衰中利尿剂用法：静脉注射or滴注急性心衰中利尿剂的剂量怎么要求,急性心衰时利尿剂的安全性,不良反应,电解质丢失低钾、低镁血症,诱发严重室性心律失常SOLVD研究：使用利尿剂可增加心律失常死亡37%及时补充钾盐和镁盐合用ACEI或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯,急性心衰时利尿剂的安全性,不良反应,利尿剂可激活内源性神经内分泌系统特别是RAAS减少血容量；阻止肾小球致密斑对Na重吸收增加肾脏肾素基因上调；长期激活：促进心脏重构除非：同时接受神经内分泌抑制剂治疗,神经内分泌激活加重心衰,慢性收缩性心衰药物治疗,有持续液体潴留心力衰竭恶化终末器官灌注不足继续利尿短期使用多巴胺或多巴酚丁胺,不良反应,无液体潴留利尿过量-血容量减少所致减小利尿剂剂量,低血压和氮质血症,低血压和氮质血症,慢性收缩性心衰药物治疗,急性心衰与利尿剂抵抗,急性心衰时，呋塞米20-40mg静推后：快速利尿效应：30分内起效，高峰1.5小时心室充盈压下降、症状改善但是，临床上往往能见到以下情况：需加大利尿剂剂量-最终增加剂量无反应如100-400mg/天，症状仍不缓解-仍少尿或无尿利尿剂抵抗！,利尿剂抵抗,利尿剂抵抗的两种类型,短期抵抗-初始使用利尿剂即反应性下降激活RAAS-减少肾血流-增加肾小管对Na的重吸收长期抵抗长期利尿，溶质逃避髓袢升支的排泄作用-聚集到肾单位的远曲小管，增加远端Na的重吸收，并限制Na的排泄和利尿，持续性容量负荷过重心力衰竭和利尿剂抵抗-大量利尿剂的使用-肾功能逐渐恶化-进展为心肾综合征-急性心衰治疗更为困难,利尿剂抵抗的处理,静脉用药,避免胃肠及急性心衰胃肠道缺血及淤血对药物吸收的影响,避免体循环淤血对药物转运到肾小管发挥作用的影响,利尿剂抵抗的处理,联合应用多巴胺,此种方法在40年前被首次提出Jentzer收集现存联合使用袢和噻嗪类利尿剂的文献资料，发现此种方法：从未经大型临床试验验证但能使每日尿钠排泄量增加2倍以上此种联合用药的风险包括导致严重的低钠血症低钾血症、低血压及肾功能恶化作者还提出了对该强力治疗的谨慎应用的思考以及对其潜在误解的综述JAmCollCardiol2010;56:1527-1534,利尿剂抵抗的处理,联合应用利尿剂,“连续性肾单位阻断效应”协同利尿作用,急性心衰时利尿剂的用法：,持续静脉输注VS间歇静脉滴注？,药代动力学和药效学观点：持续静脉滴注优于间歇静脉推注,静脉推注,延长肾脏处于低治疗浓度的时间-容易导致利尿剂抵抗：在低浓度期-肾脏对Na重吸收反弹，尤其当饮食未限制Na摄入时,持续静脉滴注,肾小管利尿作用持久减少Na的重吸收降低血浆峰浓度-可减少大剂量的副作用如耳毒性,急性心衰时利尿剂的剂量和最佳治疗策略,鉴于急性心衰时利尿剂使用方面存在诸多的不确定性，美国NIH和Duke大学进行了一项多中心、随机、对照研究-利尿剂最佳治疗策略评估（DOSE）研究在急性心衰时如何使用利尿剂,DOSE研究,2X2析因设计随机试验入选308名住院的有症状和体征的急性心衰患者入选者随机分为：低剂量（1倍口服剂量）Q12h静脉推注：156名低剂量（1倍口服剂量）持续静脉滴注：152名大剂量（2.5倍口服剂量）Q12h静脉推注：151名大剂量（2.5倍口服剂量）持续静脉滴注：157名48小时后评估患者可改为口服利尿剂；继续当前治疗或剂量增加50%72小时评价终点事件：主要终点：肌酐变化；症状改善次要终点：尿量增加、体重降低、心衰恶化随访60天至试验结束,DOSE研究：结果,重要终点：血肌酐变化各组间没有显著差异,DOSE研究：结果,重要终点：症状改善-曲线下面积各组间亦无显著变化,DOSE研究：结果,次要终点：尿量增加、体重降低、心衰恶化：间歇静脉推注、持续静脉滴注都不能改善次要终点事件。：高剂量呋塞米治疗在增加尿量、降低体重和改善症状上有优于低剂量组的趋势在高剂量组发生的血肌酐升高是一过性的,DOSE研究：结果,60天随访期间死亡、再次住院、急诊就诊率各组间亦无差异,利尿剂是急性