2018年培训-肿瘤专科.ppt

肿瘤,Tomor,第一节肿瘤的概念,肿瘤是常见病、多发病。可分为良性和恶性两大种类，恶性肿瘤俗称癌症，对人类危害最大。肺癌、鼻咽癌、胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、白血病和淋巴瘤等是我国危害严重的恶性肿瘤，是防治的重点。,概念,是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织细胞在基因水平失去对其生长的正常调控，导致单克隆性异常增生而形成的新生物，通常表现为肿块。属基因病。,与非肿瘤性增生有本质的区别,肿瘤细胞的生物学特性,不同程度的丧失分化成熟的能力相对无限制的生长，与机体不协调,第二节肿瘤的特性,肿瘤的一般形态与结构肿瘤的异型性肿瘤细胞的代谢特点肿瘤的生长与扩散、复发肿瘤的分期、分级,一、肿瘤的一般形态,1.形状：可多种多样。2.体积：体积微小到几十斤。3.数目：单发性，多发性。4.颜色：近似于起源组织的颜色。5、质地：与肿瘤所起源的组织，与实质和间质的比例有关。,二、肿瘤的组织结构,实质：肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，一种肿瘤通常只含一种实质成分。决定着肿瘤的良恶性、组织起源、分化程度及对机体的影响；,间质,脉管和结缔组织构成的网架，对实质起着重要的支持和营养作用，是肿瘤的非特异性成分，间质中还可见淋巴细胞，肿瘤抗肿瘤免疫反应的表现。一般生长速度快的肿瘤间质血管多，纤维少。反之侧反。胶原纤维能在一定程度上阻遏肿瘤细胞的生长，而肿瘤血管生成因子又刺激血管的增生。说明两者既相互依赖，又相互制约。,三、肿瘤的异型性,肿瘤组织无论在细胞形态上，还是在组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异叫做异型性。,间变,指恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。间变性肿瘤由未分化细胞构成，属高度恶性肿瘤。,1.良性肿瘤：异型性不明显。,在细胞形态上与起源组织很接近，异型性小。在组织结构上有一定的异型性，表现为排列紊乱,2.恶性肿瘤：具有高度的异型性。,细胞多形性：一般比起源的正常细胞大，且大小不一致，形态各异，出现瘤巨细胞。少数肿瘤细胞分化很差，细胞体积小如淋巴细胞，大小都比较一致。,核的多形性：表现为大多怪粗深,肿瘤细胞核增大，核浆比例增加，可出现多核、巨核、奇异核细胞。核形态不规则，核染色质粗大、核膜增厚，染色加深。病理性核分裂像。,核分裂像：肿瘤核分裂像增多，并出现病理核分裂，即不对称核分裂、多极核分裂、顿挫性核分裂。,胞浆多呈嗜碱性：是胞浆内核蛋白体增多的缘故。不同类型的瘤细胞分泌物、代谢产物具有不同的特点。,组织结构的异型性：细胞排列紊乱，失去正常的层次和结构。,四、肿瘤的生长与扩散（一）生长（二）扩散,1、肿瘤的生长速度良性肿瘤生长速度慢，恶性肿瘤生长速度快,肿瘤的生长速度主要取决于：（1）、肿瘤生长的动力学：A、肿瘤的生长分数（GF）越大肿瘤生长越快。B、肿瘤细胞的生成与丢失：肿瘤组织的增减取决于瘤细胞生成大于丢失的程度。,（2）、肿瘤细胞的凋亡受阻：诱导肿瘤细胞凋亡，是肿瘤研究的重要课题。,（3）、肿瘤的演进与异质化恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象称肿瘤的演进。一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成侵袭性强，对生长因子需求少，抗原性弱更能适应微环境的瘤细胞亚克隆被留下，其侵袭、破坏、转移能力更强，称肿瘤的异质化。,（4）血管生成,是肿瘤生长的关键因素。肿瘤细胞产生肿瘤血管生成因子，刺激毛细血管内皮细胞分裂增生，形成血管，为肿瘤生长提供营养。,2.肿瘤的生长方式,膨胀性生长浸润性生长外生性生长,膨胀性生长,大多数良性肿瘤呈膨胀性生长。常有纤维性包膜，容易手术切除，切除后不复发。但血管瘤是一个例外，不呈膨胀性生长，而呈浸润性生长。,Lipoma,Leomyoma,浸润性生长,恶性肿瘤常呈浸润性生长。肿瘤无包膜形成，境界不清。局部切除后，常有肿瘤残留，容易复发。浸润是恶性肿瘤的标志之一。,外生性生长,良性肿瘤、恶性肿瘤都可以有这种生长方式。良性肿瘤基底部无浸润，而恶性肿瘤则伴有基底浸润。,（二）肿瘤的扩散,具有浸润性生长的恶性肿瘤，不仅可以在原发部位继续生长、蔓延(直接蔓延)，而且还可以通过各种途径扩散到身体其他部位(转移)。,1.直接蔓延,肿瘤沿组织间隙、淋巴管、血管、神经束向邻近组织和器官侵袭蔓延。,2.转移,恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。,（1）淋巴道转移,淋巴道转移是癌转移的重要途径，少数肉瘤如滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤也可发生淋巴道转移。淋巴道转移与淋巴引流的方向相同，引起淋巴结无痛性肿大，质硬，切面灰白色.,（2）血道转移,血道转移是肉瘤转移的重要途径，少数癌如肾细胞癌、肝细胞癌、肺癌以及其它癌的晚期也发生血道转移。肝、肺是两个血道转移的靶器官。,（3）种植性转移,体腔内器官的肿瘤累及到器官的表面时，瘤细胞可脱落并种植到体腔各器官的表面，形成种植性转移瘤。腹腔、胸腔最常受累，并常伴血性积液，积液内可查到肿瘤细胞。胃癌突破浆膜种植到大网膜、腹膜、肠卵巢（Krukenberg瘤）,五、复发,大多恶性肿瘤治疗会复发，少数人良性肿瘤治疗后也会复发。,六、肿瘤的分级、分期1.肿瘤的分级,恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低来确定恶性程度的级别。比较广泛使用的是三级分法，即将恶性肿瘤分为高分化、中分化、低分化三级。这种分级对于决定治疗方案和判定预后有一定意义。,2.肿瘤的分期,较为常用的是TNM分期。T：Tumor，表示肿瘤，根据原发瘤的大小，分为四级，分别用T1、T2、T3、T4表示，肿瘤越大，级别越高。,N：表示淋巴结转移的情况。No：没有淋巴结转移。N1：只有少数淋巴结转移。N2：很多淋巴结转移。,M：表示有无远隔转移。Mo、M1、M2,第三节肿瘤对机体的影响,一、良性肿瘤对机体的影响,1.局部压迫和阻塞作用。2.某些内分泌腺发生的良性肿瘤，由于分泌相应的激素而产生全身影响。3.良性肿瘤可发生出血和感染。,二、恶性肿瘤对机体的影响,1.引起压迫阻塞，常进行性加重。2.引起溃疡形成、穿孔、瘘、大出血，继发感染。3、发热4.晚期，肿瘤侵犯神经，或转移到骨或其他器官引起顽固性疼痛。,5.恶病质：恶性肿瘤生长速度快，代谢旺盛。特别是消化道恶性肿瘤影响消化吸收，到晚期出现进行性消瘦、无力、贫血、全身衰竭，叫恶病质。,5.异位性激素的产生，一些非内分泌性肿瘤产生激素或激素类物质，引起内分泌紊乱等一系副肿瘤综合征。,6.恶性肿瘤晚期局部直接蔓延和远隔转移，破坏机体的重要器官如脑、肺、肝等，导致死亡。,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,癌与肉瘤的区别,第四节肿瘤的命名和分类,肿瘤的名称可以反映出肿瘤的组织起源和生物学行为，即良性或恶性,一、良性肿瘤的命名,1.一般原则肿瘤的组织起源加“瘤”，即为肿瘤的名称。如纤维瘤、脂肪瘤等。2.有时根据肿瘤的形态特点命名。如乳头状瘤、乳头状囊腺瘤等。,二、恶性肿瘤的命名,1.间叶组织来源的肿瘤叫“肉瘤”。如纤维肉瘤、脂肪肉瘤等。2.上皮组织来源的恶性肿瘤叫“癌”。如鳞状细胞癌、移行细胞癌等。,3.一些来自幼稚组织及神经组织的恶性肿瘤被称为“母细胞瘤”。如神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等。,4.有些肿瘤由于成分复杂或组织来源有争论，则在前面冠以“恶性”。如恶性畸胎瘤、恶性黑色素瘤等。,5.有些肿瘤以人名命名。如何杰金病、尤文瘤等。6.有些肿瘤被称为“病”。如白血病、鲍文病等。7.有些肿瘤，既不叫做“癌”，又不叫做“肉瘤”，而被称为“瘤”。如精原细胞瘤、骨髓瘤等。8.癌肉瘤：指一个恶性肿瘤内既有癌的成分，又有肉瘤的成分。,注意叫瘤而不是肿瘤者,动脉瘤、室壁瘤、炎性假瘤、错构瘤：是局部存在的组织结构紊乱而形成的瘤样包块，并不是真性肿瘤。迷离瘤：是组织误位到其他部位而形成的包块。,四、肿瘤的分类,根据组织来源将肿瘤分为五类，每类又根据性质分两类。,第五节原位癌、癌前病变、非典型性增生,癌前病变,指一类具有癌变潜能的良性病变,长期治疗不愈，可能癌变。常见的癌前病变有家族性大肠腺瘤病、(特别是绒毛状腺瘤)、慢性萎缩性胃炎伴胃溃疡、慢性溃疡性结肠炎、口腔及外阴的粘膜白斑、宫颈糜烂、病毒性肝炎引起的肝硬化、纤维囊性乳腺病、皮肤慢性溃疡、外阴、胃、膀胱.喉的乳头状瘤等。,原位癌,指癌细胞累及上皮全层，尚未突破基底膜的非侵袭性癌，这是最早期的癌，是完全可以治愈的。常见的有乳腺小叶原位癌、乳腺导管内癌、子宫颈、皮肤的鳞状细胞、食管原位癌。,非典型增生,指上皮的异常增生，但不足以诊断为恶性的状态。表现为：增生的细胞大小不一，形态不一，核深染，核分裂像增多，排列紊乱，具有异型性。异型增生又可分为轻度、中度和重度，重度异型增生接近原位癌。目前常用上皮内瘤变（CIN）描述上皮从非典型型增生到原位癌这一过程，分为上皮瘤变I、II、III级（CINI、CINII、CINIII）。,第六节常见肿瘤,良性上皮性肿瘤,乳头状瘤：起源于被覆上皮，呈外生性生长，并向表面呈乳头状或指状突起的良性肿瘤。好发部位皮肤及粘膜表面。镜下特点乳头中央为纤维血管，表面被覆分化好的瘤细胞，切除后一般不复发，但外耳道、阴茎、膀胱者易复发或恶变。,腺瘤：由腺上皮发生的良性肿瘤,好发部位体内任何腺体均可发生腺瘤，多见于甲状腺、乳腺、卵巢、涎腺、胃肠道粘膜、肾上腺皮质等处。发生于腺器官的腺瘤多呈结节状，有包膜，界清；发生于黏膜的腺瘤多呈息肉状。瘤细胞有分泌功能。,常见亚型：,A、息肉状腺瘤，多见于胃肠黏膜可单发也可多发，其中大肠绒毛状腺瘤、家簇性多发性结肠息肉病易癌变；B、纤维腺瘤：常见于乳腺，单发、结节状、分叶状，切面灰白色、半透明。C、多形性腺瘤：由腺体、粘液样或软骨样组织混合构成，常见于涎腺，手术不易切干净易复发，多次复发可癌变。D、囊腺瘤常发生于卵巢、胰腺及甲状腺。腺体分泌物潴留形成囊腔状。,恶性上皮性肿瘤,鳞状细胞癌：又称鳞癌，是鳞状上皮发生的恶性肿瘤。鳞癌可分为高分化、中分化、低分化三级。高分化鳞癌大量角化珠，中分化鳞癌少量角化珠，低分化鳞癌无角化珠。,好发部位：皮肤、鼻咽、食管、阴道、阴茎、宫颈鳞状上皮被覆的部位均可发生鳞癌，支气管、胆囊、肾盂等非鳞状上皮被覆的部位可通过鳞上皮化生发鳞癌。肿瘤可呈菜花状、溃疡状或浸润型。肿瘤切面灰白、质硬、边界不清。,基底细胞癌,由基底细胞发生的恶性肿瘤。好发部位老年人面，肿瘤常形成溃疡，浸润破周围组织，但很少发生转移。对放疗敏感，恶性度低。,腺癌,由腺上皮发生的恶性肿瘤。腺癌可分为高分化、中分化、低分化、实性癌、硬癌、髓样癌、粘液癌、印戒细胞癌等亚型。,好发部位有腺体的部位均可发生腺癌。多见于胃肠道、子宫内膜、乳腺、甲状腺和胰腺等处。肿瘤可呈息肉状、菜花状、溃疡状、结节状。,移行细胞癌,由移行上皮发生的恶性肿瘤。好发部位膀胱、输尿管、肾盂.肉眼特点:肿瘤呈乳头状，乳头纤细质脆.根据癌细胞的分化，将移行细胞癌分为、级。,间叶组织肿瘤,纤维瘤:由纤维组织发生的良性肿瘤。好发于皮下、筋膜、肌间。肉眼特点：呈结节状，灰白色可见编织状条纹。,脂肪瘤：由脂肪组织发生的良性肿瘤,躯干、四肢皮下。肉眼特点分叶状、包膜完整、质软浅黄色、油腻呈脂肪样。,平滑肌瘤,由平滑肌发生的良性肿瘤子宫和胃肠道。可单发，亦可多发。结节状，边界清楚，灰红色，可见编织状条纹。,血管瘤,由血管发生的良性肿瘤.任何部位，以皮肤多见。鲜红色或暗红色斑块，边界不清，呈浸润性生长。,恶性间叶组织肿瘤,纤维肉瘤：由纤维组织发生的恶性肿瘤。四肢皮下及深部组织。结节状，粉红色、质软、鱼肉状，可有假包膜。,脂肪肉瘤,较常见的由原始间叶组织发生的恶性肿瘤，而不是由脂肪恶变而来。发生于大腿、腹膜后的深部组织。呈分叶状、胶冻状或鱼肉状，可有假包膜,平滑肌肉瘤,由平滑肌发生的恶性肿瘤。多见于子宫及胃肠道、也见腹膜后、肠系膜、大网膜。多发生中、老年人。结节状，灰红色，鱼肉状，界限尚清楚。,骨肉瘤,是最常见的骨原发性，由骨母细胞发生的恶性肿瘤。青少年多见，好发四肢长骨的干骺端。,恶性纤维组织细胞瘤,由原始间叶组织发生的向纤维组织细胞分化的恶性肿瘤。四肢深部软组织、腹膜后多见，常见于中老年人。出血、坏死、粘液变性.此瘤恶性度较高，切除易复发和转移。,横纹肌肉瘤,由原始间叶组织发生的向横纹肌分化的恶性肿瘤。以青少年患者多见。头（眼眶、鼻腔、鼻咽部、中耳等处）、颈、泌尿生殖道、后腹膜及四肢等处病理学将横纹肌肉瘤分为胚胎性、腺泡状、多形性三大类。早期经血道转移，预后差。,其他肿瘤,畸胎瘤是由多潜能的生殖细胞发生的肿瘤，由两个或三个胚层的组织构成。好发部位:卵巢、睾丸。分为良性(成熟型)、恶性(未成熟型，常有未成熟的神经组织)。,黑痣和黑色素瘤,黑痣是皮肤黑色素细胞的良性增生性病变。根据痣细胞的所在部位，分为皮内痣(痣细胞团位于真皮内)、交界痣(痣细胞团位于真皮和表皮交界处)、和混合痣(即有皮内痣；又有交界痣病变)、后两者较易恶变为黑色素瘤。,黑色素瘤,是黑色素细胞发生的恶性肿瘤。好发部位多发生于足底部、外阴及肛门周围皮肤。肉眼特点可以开始即为恶性，也可以由黑痣恶变而来。黑痣色素加深、体积增大、生长加快、溃疡、出血等常是恶变的征象。,第七节肿瘤标志,肿瘤组织产生的可以反应肿瘤自身存在的化学物质，包括肽类、激素、酶等，通过血清学动态测定，有助肿瘤的正确诊断、监视。,常见的肿瘤标志,甲胎蛋白（AFP）：肝细胞癌癌胚抗原（CEA）：大肠、肺、胃、胰腺癌。CA19-9：胰腺癌酸性磷酸酶（ACP）：前列腺癌碱性磷酸酶（ALP）：骨肉瘤,第八节肿瘤的病因和机制,外因,物理致癌因素,1.电离辐射，包括x线、射线和亚原子微粒(粒子、粒子、质子和中子)等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。2.紫外线，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。3.热辐射：北方人的炕癌。4.慢性刺激、创伤。,化学致癌因素,已知的致癌性化学物质1000多种。可分为两类：直接致癌物和间接致癌物。间接致癌物经代谢产生最终致癌物，引起基因突变。间接致癌物多见。,重要的化学致癌物,1.多环芳烃：这类物质中以3,4-苯丙芘为代