小肠疾病协和结直肠.ppt

结直肠外科黄颖副教授,小肠疾病Smallintestinedisease,福建医科大学附属协和医院,先天性肠疾病（自学）,肠肿瘤（简介）,短肠综合征（简介）,肠系膜血管缺血性疾病（简介）,肠道炎性疾病（掌握）,肠梗阻（重点）,解剖和生理概要（自学）,教学大纲要求,小肠解剖生理概要,解剖：,十二指肠（2530cm）空肠(2/5）回肠（3/5）,Treitz韧带,小肠解剖生理概要,血供：,肠系膜上动脉特点：近端稠密，动脉弓短、少。远端分支多、直枝少,小肠解剖生理概要,生理功能：消化、吸收分泌功能免疫功能,肠道炎性疾病,肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎,肠结核,结核杆菌侵犯肠道引起的慢性非特异性炎症，青壮年多见。感染来源：患者多有肺结核，咽下含有结核杆菌的痰液引起。病变部位：多见于回盲部，原因为肠内容物停留时间长及回盲部淋巴组织丰富。,临床表现,1.腹痛：多为右下腹或脐周，隐痛或钝痛，进食诱发。2.腹泻与便秘：溃疡型：腹泻增生型：便秘3.腹块4.全身症状及肠外结核症状,实验室检查1.常规检查：结核菌素试验，血沉2.X线检查：BE或胃肠道钡餐造影3.结肠镜检查,诊断,（1）青壮年，肠外结核；（2）临床表现有腹痛、腹泻、腹块；伴有发热盗汗等结核中毒症状。（3）X线发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段变形等。（4）结核菌素试验强阳性。,防治,重视肺结核的早期诊断及治疗。1.休息与营养2.抗结核药物治疗3.对症治疗4.手术治疗适应症：（1）完全性肠梗阻（2）急性肠穿孔（3）大出血,克罗恩病（CrohnsDisease）,又称局限性肠炎、节段性肠炎，病因不明。可累及从口腔到肛门，多见于回肠末端及邻近回肠。病变呈节段性或跳跃性分布，为全层肠壁性炎症。,临床表现,起病隐匿、病程长，活动期和缓解期交替出现。特点（1）青壮年缓慢起病，反复发作右下腹痛或脐周痛，可有腹块及全身症状。（2）结肠镜：病变节段性、跳跃性分布，溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样变。（3）影像学检查：X线、B超,并发症肠梗阻、瘘管、炎性包块、脓肿、出血、肠穿孔。,诊断,WTO提出诊断要点：（1）节段性病变（2）铺路石样表现或纵行溃疡（3）全壁层炎性病变（4）非干酪样肉芽肿（5）裂沟或瘘管（6）肛门部病变确诊：（1）（3）+（4）、（5）、（6）中任意一项（4）（1）（3）中任意两项,治疗,原则：控制发作、维持缓解、防治并发症1.一般治疗：轻度卧床、高营养饮食重度短期禁食、肠外营养继发感染时抗生素慎用止泻药,2.特异性药物治疗（1）糖皮质激素：适用活动期（2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶（SASP）（3）免疫抑制剂（4）抗菌药物（5）单克隆抗体,3.手术治疗手术复发率高适应症：主要针对并发症，如肠梗阻、穿孔、大出血、癌变等。,溃疡性结肠炎,又称非特异性溃疡性结肠炎，慢性炎症性疾病，病因不明。病变范围：大肠粘膜和粘膜下层，直肠和远端结肠最常见（倒灌性肠炎）。与Crohn氏病统称为炎症性疾病。,临床表现：包括消化道、全身和肠外三方面。多数起病缓慢。,消化道症状：（1）腹泻：黏液脓血便（2）腹痛：疼痛便意便后缓解（3）体征：轻、中度左下腹轻压痛重度压痛明显，鼓肠,全身表现：主要为中、重度患者。发热、消瘦、贫血、低蛋白血症，水电解质紊乱,肠外表现：少见。关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜炎等,临床分型,按病程（1）初发型（2）慢性复发型（3）慢性持续性（4）急性暴发型病情程度（1）轻型（2）中型（3）重型病变范围（1）直肠炎（2）直肠乙结肠炎（3）左半结肠炎（4）全结肠炎病期：活动期和缓解期,诊断,首先排除病因已明确的结直肠炎性疾病；肠镜、粘膜活检；同Crohn氏病相鉴别,治疗,原则：控制急性发作、维持缓解、减少复发和防治并发症。1.一般治疗急性期卧床休息、营养支持活动期短期禁食、肠外营养对症处理：水电解质失衡、贫血等继发感染时抗生素慎用止泻药,2.特异性药物治疗（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）（2）糖皮质激素：急性期有效（3）免疫抑制剂,3.手术治疗适应症：急症：大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠择期：结肠癌变或重度不典型增生；慢活期内科治疗无效严重影响生活,肠梗阻,肠梗阻,概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道分类：发生原因,是否有血运障碍，部位，时间病因分类：机械性肠外、肠壁、肠内动力性（麻痹性）血运性（肠系膜血栓或栓塞）有无血运障碍:单纯性绞窄性其它:高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，闭襻性,肠梗阻,机械性肠梗阻（粘连性最常见）,肠梗阻,动力性肠梗阻（外伤、炎症等）易忽视,胰腺外伤,胃穿孔,肠梗阻,血运性肠梗阻最严重,肠梗阻,单纯与绞窄性肠梗阻的鉴别最重要,肠梗阻,病理和病理生理变化关键因素：部位，时间，血运主要原因：体液丢失，肠管扩张，毒素，感染不良后果：休克呼吸循环功能障碍,肠梗阻,临床表现症状：1.腹痛2.呕吐3.腹胀4.停止排气排便,肠梗阻,临床表现：体征视诊触诊叩诊听诊肛诊注意：嵌顿疝,肠梗阻,辅助检查化验：血常规离子血气肾功能,了解全身状态,肠梗阻,X线检查：了解梗阻部位、程度和治疗效果,肠梗阻,诊断中注意点：1.是不是？2.机械性？动力性？3.高位？低位？4.完全？不完全？5.原因？6.单纯？绞窄？,肠梗阻,肠绞窄诊断：1.急骤、持续、剧烈、频繁的腹痛2.休克3.腹部不对称隆起肿块伴压痛4.腹膜炎体征5.血性液体6.非手术无效7.X线:孤立、固定、胀大肠袢,肠梗阻,孤立胀大的肠袢,肠梗阻,治疗1.基础治疗(1)胃肠减压(2)水、电解质、酸碱平衡维持(3)防治感染(4)营养支持(5)对症处理(6)促进肠道功能恢复,肠梗阻,胃肠减压管,肠梗阻,胃肠减压：缓解腹胀减少毒素吸收,肠梗阻,2.解除梗阻的方法手术+非手术手术指证:绞窄,肿瘤,畸形,非手术无效方法:粘连松解、异物取出、扭转套叠复位肠切除短路手术肠造口Damagecontrol，“secondlook”laparotomy,肠梗阻,套叠肠管复位切除嵌顿、缺血坏死肠管,肠梗阻,肿瘤晚期不能切除或不能耐受手术者可选择“肠造口”,肠梗阻,非手术治疗（1）轻度（单纯、不完全性）（2）麻痹性（痉挛性，早期炎症性）（3）早期肠套叠（4）其它：蛔虫、粪块、肠结核等,肠系膜血管缺血性疾病,概况:系因肠系膜血管急性血循环障碍，所导致的肠管坏死，临床表现为急性血运性肠梗阻最常见的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉栓塞:心脏的栓子(心机梗塞、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎)主动脉壁上的粥样硬化斑快,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉血栓形成多伴有全身硬化病变常涉及整个肠系膜上动脉肠系膜上静脉血栓形成腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤,肠系膜血管缺血性疾病,表现:症状:早期突发剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐，腹泻，晚期呕吐物，腹泻物为血性体征:早期腹平，柔软，轻压痛；晚期腹胀，腹膜刺激征，肠鸣音消失,肠系膜血管缺血性疾病,诊断:病史临床表现:症状+体征腹部X线表现:小肠、结肠均表现为扩张梗阻血管造影:,肠系膜血管缺血性疾病,治疗:肠系膜上动脉栓子取出术肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗晚期肠坏死需行肠切除,短肠综合征(shortbowlsyndrome),定义:各种原因所导致的小肠广泛切除后,小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征当小肠的长度100cm即可出现,短肠综合征,临床表现:水样腹泻;起初较重,调整饮食后可有好转.营养不良综合征:消瘦、乏力、肌萎缩、贫血、低蛋白.,短肠综合征,治疗:营养支持:手术:小肠倒置术;结肠间置术;小肠移植术;预防是关键;,小肠肿瘤,概况：发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2%，诊断比较困难，治疗效果不好.良性肿瘤；如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等.恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等.,小肠肿瘤,临床表现：腹痛：是最常见症状，隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛程度不同，伴有梗阻时疼痛更剧.肠道出血：间断性柏油便、血便或大出血.贫血表现.肠梗阻：多为慢性逐渐加重的梗阻.,小肠肿瘤,腹部肿块:消瘦的患者，空腹易触及，位置不固定，活动度较大.