支气管哮喘的规范化诊断和治疗.ppt

支气管哮喘的规范化诊断和治疗,有欢乐也有悲伤。有成功也有失败。一代歌后邓丽君，因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于1995年5月8日猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。,邓丽君1953.1.291995.5.8,贝多芬19701827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,本次讲授的主要内容,支气管哮喘的定义、本质哮喘的病因及发病机制哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的治疗哮喘的教育和管理特殊人群哮喘处理哮喘的三级预防,概述,哮喘病是当今世界上最常见的一种气道慢性炎症。近年来，由于生态环境改变及空气污染加重所致，哮喘的发病情况呈全球上升趋势。,概述,几十年来，由于对支气管哮喘的发病机理认识不足，有关支气管哮喘的定义一直存在着较大分歧。70年代，普遍认为支气管哮喘是由于过敏源刺激，支气管痉挛、气流受阻这样一种功能性疾病。,概述,因此解痉治疗作为支气管哮喘的一线治疗，但随着支气管解痉剂(2受体激动剂)的大量应用，哮喘的发病率、住院率和死亡率也随之升高。,概述,如新西兰出现过二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70年代初，大量使用异丙基肾上腺素；一次是70年代末大量使用丙喘宁。据分析上述二药的销售量与当地哮喘的死亡率呈正相关。当新西兰政府限制上述二药的使用后，死亡率亦随之下降。,概述,该现象使人们沉思哮喘并非是单纯的支气管平滑肌痉挛。80年代末迄今，由于分子生物学和现代免疫学的进展，人们逐渐认识到支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，并得到了各国学者的公认。,概述,1994年在WHO的指导下，国际哮喘专家小组制定了全球哮喘防治创议（GINA）。我国于1997年制定了中国支气管哮喘防治指南，根据上述两个文件实施情况和研究进展，2002年“创议”和“指南”都做了相应的修改。,这对于规范支气管哮喘的诊断、治疗、管理和预防起了巨大推动作用。,GINA是全球防治哮喘病的重要指南,认识GINA,认识GINA,何谓GINA？1994年国际哮喘专家小组（世界著名哮喘专家Lenfant教授、Sheffer教授、Holgate教授、Pauwels教授、钟南山教授、陈育智教授等26位为专家小组成员）制定了全球哮喘防治的创议（GlobalInitiativeforAsthma）的英文缩写即GINA。,GINA的要点,（1）确立了支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病（2）哮喘的诊断：病史、症状和通过袖珍式峰速仪确定气流受限的可逆性和多变性（3）平喘药物分为两类：快速缓解症状类和以抗炎剂为代表的长期预防类（4）确立了抗炎治疗应是支气管哮喘的首要治疗原则,GINA的要点,（5）推荐吸入给药：吸入疗法成为治疗支气管哮喘的主要给药方式（6）阶梯式治疗（7）识别和避免触发因素,GINA的要点,（8）患者的教育：预防措施和宣传教育病人成为支气管哮喘防治中的重要内容（9）治疗目标：哮喘病人的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标之一,随着支气管哮喘的研究不断深入，支气管哮喘逐渐发展成为一门独立的医学体系，称之为哮喘病学（asthmology）,认识哮喘病防治的重要性,1.哮喘是一种常见病、多发病2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造成沉重的经济负担3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规范，假药泛滥,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,由于某些原因，我国的哮喘病防治工作中长期存在着一些不规范的治疗方法，临床上经常遇到常年误服糖皮质激素的哮喘病人。,如长期服用含有强的松等糖皮质激素的所谓“祖传秘方”、“中药胶囊”、“中药末”或定期定期注射所谓的“神针”缓释去炎松-A（商品名为康宁克通-A、顿克），正规医院就诊时经ACTH兴奋试验证实经常出现肾上腺皮质功能不全或衰竭。,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,这种极不科学、不负责任和不顾后果的治疗方法，是造成许多患者肾上腺皮质功能不全的主要原因，甚至可以导致患者终身伤害。,我国许多地方还存在着对支气管哮喘的误诊误治、滥用抗生素和支气管扩张剂等问题，这主要与基层医生对哮喘病的诊断和防治知识更新不足有关。,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,定义,最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病。,定义,这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。（中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南2002.10）,特征,可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症,由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程,特征,定义肯定了“气道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的本质，也扼要说明了支气管哮喘的发病机制、气道反应性增高的病理学基础和临床特征。,气道炎症学说的确立，为制定抗炎治疗应是支气管哮喘的第一线治疗这一治疗原则提供了重要依据。抗炎治疗是目前治疗支气管哮喘最有效的治疗方法。,病理,早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等,后期表现气道重塑基底膜增厚支气管平滑肌增生血管增生,病理,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,病因和发病机制,易感者,环境危险因素,诱因,气道炎症,气道高反应性,气道阻塞,气道症状,激发因子,诱因（一）,室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝,诱因（二）,风媒花粉真菌,诱因（三）,香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）,诱因（四）,冷空气气候骤然变化,诱因（五）,病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气,诱因（六）,阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克,诱因（七）,鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄亚硝酸盐,哮喘的病理生理,气道慢性炎症气道高反应性（AHR）气流受限的可逆性气道重构AHR为哮喘患者共同的病理生理特征。,气道炎症学说,气道炎症学说炎症相关细胞,单核-巨噬细胞、树突状细胞（APC）淋巴细胞Th1、Th2、调节T淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细胞、肥大细胞气道上皮细胞,气道炎症学说炎症介质,组织胺前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）缓激肽腺苷趋化因子,气道炎症学说细胞因子,白介素（IL4、IL5、IL13等）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）干扰素（IFN-）细胞间粘附分子（ICAM-1）内皮素（ET）肿瘤坏死因子（TNF-）,变态反应学说,外源性变应原进入病人体内产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）等介质,（immediateasthmaticreaction,IAR）,变态反应学说,支气管腔狭窄,速发相哮喘反应,微血管渗漏,黏膜水肿,分泌增多,支气管平滑肌痉挛,神经受体失衡学说,肾上腺素能神经受体胆碱能神经M2受体VIP受体,肾上腺素能神经受体胆碱能神经M1和M3受体P物质受体,收缩气道平滑肌的受体,舒张气道平滑肌的受体,与支气管哮喘相关的常用术语气道炎症,气道炎症：所有支气管哮喘病人的气道均存在着不同程度的气道炎症，是引起支气管哮喘各种临床症状的关键因素。气道炎症性质目前尚无定论，多数研究支持属变应性炎症。有研究已经认为所有类型支气管哮喘均与IgE有关。,与支气管哮喘相关的常用术语气道重塑,气道重塑：气道平滑肌的增生、气道平滑肌表现型的转变、气道基底膜的增厚、腺体的增生、炎症对气道粘膜的破坏和上皮脱落导致的上皮下纤维化增殖、胶原沉积等均可引起气道管壁增厚、管腔直径变小，从而导致气道的重塑和重建。,与支气管哮喘相关的常用术语气道重塑,气道的重塑和重建是诱发气道高反应性和哮喘慢性化的主要原因，基因表达参与了气道的重塑。,与支气管哮喘相关的常用术语炎性介质,炎性介质：由炎性细胞释放的炎性介质直接参与了支气管哮喘的发生、发展过程，迄今为止已发现有50多种炎性介质不同程度参与了哮喘病人气道炎症的调节，其中较为重要的包括组织胺、血小板激活因子、白细胞三烯类、前列腺素类。,与支气管哮喘相关的常用术语气道高反应性（AHR）,气道高反应性（AHR）：指气道对非特异性支气管激发试验的反应性，既是支气管哮喘的主要特征，也是支气管哮喘的主要诊断标准。,与支气管哮喘相关的常用术语支气管激发试验,支气管激发试验：也称气道反应性测定，通过吸入某些化学药物或物理刺激后进行的气道反应性测定称非特异性支气管激发试验；通过吸入某种变应原后进行的气道反应性测定称特异性支气管激发试验,与支气管哮喘相关的常用术语速发相哮喘反应,速发相哮喘反应(IAR)：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数分钟至数十分钟出现的支气管收缩反应，与临床上的哮喘急性发作非常相似。,与支气管哮喘相关的常用术语迟发相哮喘反应,迟发相哮喘反应（LAR）：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数小时至24小时左右出现的与IgE有关的哮喘反应。,与支气管哮喘相关的常用术语迟发相哮喘反应,由于在该反应中气道出现炎症反应，并与支气管哮喘的慢性炎症相似，故在研究支气管哮喘的气道慢性炎症时，迟发相哮喘反应比速发相哮喘反应更为重要。,与支气管哮喘相关的常用术语抗炎治疗（antiinflammationtherapy）,抗炎治疗：由于气道炎症是引起支气管哮喘的主要因素，抗炎治疗已被认为是支气管哮喘的首要治疗原则，成为支气管哮喘现代治疗的核心。,与支气管哮喘相关的常用术语,MID：揿压式定量气雾剂,临床表现,临床表现,外源性过敏性哮喘发作先兆喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳典型哮喘发作症状呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽有时咳痰,症状,双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重,临床表现,体征,特殊类型哮喘,咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘,实验室和其他检查,1.血液常规嗜酸粒细胞增多（10）合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多,2.痰检嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓透明的哮喘珠,实验室和其他检查,实验室和其他检查,3.血气分析早期、轻度晚期、重度PaO2PaO2PaCO2呼碱PaCO2呼酸或呼碱代酸PHPH,实验室和其他检查,4.肺功能测定FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降相当数量患者的FEV1、PEFR呈明显昼夜节律（46AM最低、46PM最高）PEFR昼夜波动率20%,实验室和其他检查,支气管舒张试验FEV1改善率12%FEV1绝对值增加大于200ml支气管激发试验FEV1占预计值70%者方可进行激发物：特异、非特异性药物，运动指标：PC20-FEV1（使FEV1下降20%所需吸入激发物浓度）PD20-FEV1HisPC207.8mmol,实验室和其他检查,5.胸部X线检查发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加缓解期：可无异常,6.皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）,实验室和其他检查,诊断,诊断步骤和要求,1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因、分型3.临床分期、分度,诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难、咳嗽,诊断标准,诊断标准,5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性基础FEV1(PEFR)80%预计值支气管舒张试验阳性PEFR日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳性,诊断标准,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,哮喘分型过去分为外源型内源型混合型特殊型分型的局限性，目前少用,支气管哮喘分期,急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异,支气管哮喘分期,慢性持续期,在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作,经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平,支气管哮喘分期,缓解期,哮喘病情评估,治疗前哮喘病情严重度的分级,间歇发作,轻度持续,间歇出现症状，80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%,病情分级临床特点,症状每周1次，但每月2次，但30%,病情分级临床特点,每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，FEV130%,治疗期间哮喘病情严重程度的分级,目前患者的症状和肺功能分级,原设定的治疗级别,间歇发作,轻度持续,中度持续,间歇发作(第1级),轻度持续(第2级),中度持续(第3级),重度持续(第4级),间歇发作,轻度持续,中度持续,轻度持续,中度持续,重度持续,中度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,体位,讲话方式,精神状态,出汗,呼吸频率,步行、上楼时,可平卧,连续成句,可有焦虑尚安静,无,轻度增加,稍事活动,喜坐位,常有中断或单词,时有焦虑或烦躁,有,增加,休息时,端坐呼吸,单字,常有焦虑、烦躁,大汗淋漓,常30次/分,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音,脉率,奇脉,常无,散在呼吸末期,25mmHg,减弱乃至无,变慢,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,使用2激动剂后PEF占正常预计值或个人平时最佳值%,PaO2（吸空气）,PaCO2,SaO2（吸空气）,80%,正常,95%,可有,60mmHg,91%95%,常有,90%,PH,45mmHg,45mmHg,20%,支气管舒张试验阴性PEF波动率20%Dlco多正常,多阴性，1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用白三烯调节剂,每天控制治疗药物,其它治疗选择,哮喘患者长期治疗方案的选择,第4级重度持续吸入糖皮质激素（1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂（LABA）口服糖皮质激素,每天控制治疗药物,哮喘患者长期治疗方案的选择,支气管哮喘慢性持续期的治疗是哮喘防治中最重要的环节。,缓解期治疗,巩固疗效，预防复发尽力脱离过敏源，脱敏治疗预防病毒性上呼吸道感染忌用可诱发哮喘药物,缓解期治疗,避免剧烈运动避免不良精神刺激，保持乐观情绪治疗胃食道反流，过敏性鼻炎药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素,随访,开始重度：每周一次稳定期：每月一次,时间间隔与频度,随访,用药情况吸入技术病情变化（见病情分度）PEF预防措施落实情况,内容,随访,突发重度以上哮喘中度哮喘治疗后57天无减轻或重度持续哮喘进入红区的哮喘患者既往一年内曾使用呼吸机、急诊、住院病史、长期口服ICS合并其它脏器功能不全（心、肝、肾）,转诊指证,常见并发症及康复,自发性气胸、纵隔气肿肺部感染肺不张药物不良反应,常见并发症及处理,适当体育锻炼，避免剧烈运动科学饮食，食品增加剂忌用药物家养宠物（犬，猫）避免理化刺激,哮喘的康复,中医中药规范治疗，辨证施治客观评估疗效不要轻信虚假广告，避免上当受骗,哮喘的康复,对未来充满信心保持乐观情绪避免过度紧张劳累多与人沟通，交流,哮喘的康复,心理治疗,特殊人群保健,老年人生理特点及哮喘的不典型提高早期诊断水平用药中注意事项对心血管系统不良影响老年骨质疏松,老年哮喘,1、育龄妇女怀孕后对哮喘的影响2、育龄期妇女怀孕后用药的原则及注意事项,哮