健康评估课程1问诊概述.ppt

问诊概述,教学目标：掌握问诊的方法和技巧及健康资料的内容熟悉问诊的内容了解健康评估的学习内容和方法,第一章健康评估的方法,健康评估是护理程序的第一步，其基本方法包括：问诊病史身体评估实验室检查及心电图检查影像学检查,第一节问诊（inquiry）,问诊是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心状况等健康史过程，经过分析而作出临床判断的一种方法。问诊是病史采集的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响，因此问诊是每个医护人员必须掌握的基本技能，解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。,一、问诊的重要性,建立良好护患关系的桥梁获得诊断依据的重要手段可为进一步检查提供线索了解病情的主要方法,二、问诊的方法与技巧,1、问诊前的过渡性交谈创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安情绪注意保护病人隐私，不当着陌生人面问诊。如果病人要求家属在场，可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先做自我介绍（胸牌），讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为患者解除痛苦和满足他的要求尽自己所能。,二、问诊的方法与技巧,2、一般由主诉开始尽可能让患者充分的陈述和强调他认为重要的情况和感受，并从这一点展开问诊。问诊采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。,二、问诊的方法与技巧,3、注意时间顺序追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。虽然收集资料时不必严格按症状出现的先后顺序提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。,二、问诊的方法与技巧,3、注意时间顺序例如：一名56岁的男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。一年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，一小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。,二、问诊的方法与技巧,4、态度要诚恳友善对患者回答不确切和不满意时要耐心启发患者。仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与患者的和谐关系，使患者感到温暖亲切和信任。恰当的运用一些评价、赞扬和鼓励的语言，可促使患者与医护人员的合作，使病人受到鼓舞而提供积极信息。,二、问诊的方法与技巧,5、避免重复提问在问诊两个项目之间使用过度语言，即向病人说明将要讨论的话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。避免使用医学术语，如中耳炎、里急后重、血尿等,二、问诊的方法与技巧,6、及时核实有疑问的情况询问病史的每一部分结束时进行归纳小结。如有疑问及时核实。如：过敏史、药量、饮酒及吸烟等,二、问诊的方法与技巧,7、根据情况采取封闭式或开放式提问封闭式提问是指使用一般疑问句，用是或否既可以回答开放式提问是指使用特殊疑问句，需要详细叙述作答,二、问诊的方法与技巧,8、询问患者的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。9、医护人员应明白患者的期望，了解患者就诊的确切目的和要求。,二、问诊的方法与技巧,10、有的情况下患者答非所问是因为没有理解医护人员的意思，可用巧妙而仔细的各种方法检验患者的理解程度。11、如果患者问一些问题医护人员不懂时不要装懂，要诚恳解释，看书或请教后再做答复。,二、问诊的方法与技巧,11、结束语问诊结束时感谢患者的配合告知病人或体语暗示护患合作的重要性，说明下一步对病人的要求。12、分析与综合问诊过程中护理人员不断思考、分析、综合归纳，分清主次和真伪，最后归纳、整理按规范写成健康史。,三、问诊的注意事项,选择合适的时间选择良好的谈话环境选择适宜的人际沟通方式注意非语言沟通不要有不良刺激,第二节健康资料的类型与来源,一、资料的类型主观资料与客观资料目前资料与既往资料二、健康资料的来源主要来源，即患者本人次要来源,第三节健康资料的内容,一、健康史（一）一般资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、文化程度、宗教信仰、工作单位、职业、家庭住址、电话号码、入院日期及记录日期等,第二节健康资料的内容,一、健康史（二）主诉为患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状和体征，也是本次就诊的最主要原因和持续时间。,第二节健康资料的内容,一、健康史（二）主诉要求：简明扼要，一、两句话及时间不超过20个字或三个主要症状反映主要矛盾，不使用诊断名词，除如“胃癌术后化疗”体征不作为主诉，除如“下肢水肿”,一、健康史（三）现病史现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。可按三个层次记录现病史病史过程有鉴别意义的阴性诊断患病后一般情况的诊断,第二节健康资料的内容,第二节健康资料的内容,一、健康史（三）现病史主要内容：患病时间与起病情况主要症状的发生和发展伴随症状诊治经过一般情况健康问题对其影响,第二节健康资料的内容,一、健康史（四）既往史既往一般健康状况既往曾经患过的疾病，包括急慢性传染病史外伤手术史预防接种史过敏史,第二节健康资料的内容,一、健康史（五）用药史药物名称、剂量、用法、用药时间、疗效用药不良反应、副作用及过敏等,第二节健康资料的内容,一、健康史（六）成长发展史1、生长发育史：出生及发育情况2、月经史3、婚姻史4、生育史5、个人史,第二节健康资料的内容,一、健康史（七）家族健康史包括双亲及兄弟姐妹及子女的健康与患病情况特别是与患者同样的疾病，遗传病,第二节健康资料的内容,一、健康史（八）系统回顾1、身体、心理、社会系统回顾（1）身体方面一般健康状况头颅及其器官呼吸系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统与精神状态,第二节健康资料的内容,一、健康史（八）系统回顾（2）心理方面感知能力认知能力情绪状态自我概念对疾病和健康的理解与反应压力反应与应对方式,第二节健康资料的内容,一、健康史（八）系统回顾（3）社会方面价值观与信仰受教育情况生活与居住环境职业及工作环境家庭社交状况经济负担,第二节健康资料的内容,2、功能性健康型态系统回顾健康感知-健康管理型态营养-代谢型态排泄型态活动-运动型态睡眠-休息型态认知-感知型态自我感知-自我概念型态角色-关系型态性-生殖型态压力-应对型态价值-信念型态,二、身体评估结果,一般状态评估头、颈部评估胸部评估腹部评估肛门、直肠和生殖器评估脊柱与四肢评估神经系统评估,三、其他评估结果,详细记录所作各项检查根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超声波、内镜、实验室检查等）结果也需记录如未作门诊检查，可记录为缺如,思考题,1.下列哪项属现病史的内容A.生育史B.习惯与嗜好C.本次发病到就诊的时间D.曾患过的疾病E.职业及工作条件2.下列哪项描述是诱