现代临床生物化学检验.ppt

现代临床生物化学检验,.,病史,临床查体,诊断学检查,实验室检查,影像学检查,生物化学检验,血液学检验,病理学检验,免疫学检验,微生物检验,氧化供能,血糖(3.96.1mmol/L),转化成其它物质（甘油、脂肪酸、氨基酸等）,合成糖原,超过肾糖阈时经尿排出,胰岛素,糖异生,食物中的糖类,糖原分解,胰高血糖素、肾上腺素、生长激素、皮质醇,糖代谢紊乱的检查,葡萄糖测定口服葡萄糖耐量试验（OGTT）糖化血红蛋白胰岛素测定C肽测定糖尿病自身抗体,糖化血红蛋白,由葡萄糖和血红蛋白的氨基酸残基缩合而成的糖基化产物。糖化Hb有多种结构，主要成份为HbA1c，约占80。血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近12月的血糖水平。糖化血红蛋白受抽血时间、是否空腹、是否使用胰岛素等因素干扰不大。国际糖尿病联盟推出了新版的亚太糖尿病防治指南，明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控“金标准”。如果空腹血糖或餐后血糖控制不好，糖化血红蛋白就不可能达标。,糖化血红蛋白,临床意义监测血糖控制水平的最佳指标。区别糖尿病性高血糖和应急性高血糖糖尿病性高血糖的HbA1c增高应激性高血糖的HbA1c正常,胰岛素释放试验,测定方法：馒头餐（100g面粉的馒头）或者口服75g葡萄糖，取血同时进行葡萄糖和胰岛素、C肽等的测定。作用是测定胰岛素的含量是绝对还是相对不足。临床意义：糖尿病的分型诊断。胰岛素检测胰岛素升高：胰岛素瘤、肥胖及2型DM等。胰岛素降低：1型DM。,胰岛素释放试验,1型糖尿病患者胰岛素分泌减少，空腹血浆胰岛素水平明显低于正常，其基值一般在5mu/L以下，服糖刺激后其胰岛素释放也不能随血糖升高而上升，常呈现无高峰的低平曲线，有些病人甚至不能测出。2型糖尿病患者空腹血浆胰岛素水平可正常，或稍低于正常，进食后胰岛素分泌高峰后延(23小时)是2型糖尿病的特征。肥胖型的糖尿病病人，血浆胰岛素释放曲线明显高于正常，但低于同体重的非糖尿病病人的释放曲线。,C肽释放试验C肽特点：不被肝脏破坏，只在肾脏降解和代谢；外源性胰岛素不含C肽，不与胰岛素抗体反应；因此C肽测定能够更好的反映胰岛B细胞的胰岛素合成和释放功能。C肽检测临床意义：胰岛B细胞瘤：胰岛素和C肽均升高；外源性胰岛素过量引起低血糖：胰岛素升高，C肽降低；评估胰岛素分泌C肽释放试验正常人在服糖60分钟后C肽水平升高至基础水平的3倍以上。1型糖尿病C肽水平极低，胰岛功能减退者餐后C肽升主的幅度常低于3倍。用于正接受胰岛素治疗的患者评价自身胰岛B细胞功能,糖尿病自身抗体,胰岛细胞抗体(ICA)谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)胰岛素自身抗体(IAA)蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)检测方法：免疫组织化学法、酶联免疫吸附法、化学发光法、免疫印迹法等。免疫印迹法是唯一的免疫学确认检测方法。,糖尿病分型,糖尿病：是一种代谢综合症。其主要临床表现是高血糖；它是由于各种不同的病因通过胰岛细胞分泌胰岛素不足及或周围组织细胞对胰岛素的生物效应有抵抗性或耐受性，或者两者兼有而使血糖升高。糖尿病分型：依据其病因学1型糖尿病：自身免疫系统错误地攻击和损伤胰岛细胞，使胰岛素的合成和分泌减少或完全缺乏的自身免疫性疾病2型糖尿病：以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足准确的分型是实施预防及治疗的基本前提,1型糖尿病,1型糖尿病的形成一般经历四个阶段：遗传易感性加环境因素诱发一自身抗体的出现一胰岛素分泌逐渐丧失一糖尿病目前尚不能对第一阶段进行预测，对于第二阶段，虽然没有临床症状，但胰岛细胞已受损伤，通过测定针对胰岛细胞的自身抗体可预测糖尿病，尤其对2型糖尿病的患者。抗体测定结果可提示哪些人将来会发展为1型糖尿病，对抗体阳性的，如能对胰岛素释放不足及时进行干预治疗，可延缓、减轻甚至逆转糖尿病的发生。对于第三阶段，虽然胰岛细胞被逐渐破坏，但尚有残存，此阶段干扰治疗的目的在于保护残留的胰岛细胞。LADA（成人迟发自身免疫性糖尿病）,LADA（成人迟发自身免疫性糖尿病）,1型糖尿病(diabetesmellitus，DM)的亚型，即自身免疫性缓慢起病型，其发病机制与1型DM相似，亦为自身免疫性，但其胰岛细胞所受免疫损害呈缓慢进展，开始表现为2型DM的特点，之后细胞功能逐渐衰竭，需要胰岛素治疗单一抗体诊断LADA的敏感性为GADAIA-2AIAA，联合检测多种自身抗体有利于提高诊断自身免疫糖尿病的准确性。临床筛查LADA以联合检测GADA和ICA的效率（被正确分类者占全体受试者的比例）最佳IA-2A和IAA诊断LADA的效率相对低,胰岛细胞抗体(ICA),针对胰岛细胞内所具有的胞质成分多种抗原的混合抗体在新诊断中1型糖尿病中阳性率为65%85%，随着病程延长，阳性率逐渐降低，诊断后25年阳性率降至20%.ICA阳性率逐渐下降的原因可能与胰岛细胞免疫性被破坏致ICA自身抗原耗竭有关。因此ICA仅出现在胰岛炎发生前无高血糖阶段及1型糖尿病的初期。ICA是1型糖尿病预测中应用最早的免疫学标志，1型糖尿病患者“健康”一级亲属正常人中ICA阳性者30%。预测细胞功能衰竭时，ICA的阳性预测值要高于GADA和IA-2A。,胰岛素自身抗体(IAA),抗胰岛素抗体有两种抗胰岛素自身抗体，属自身免疫抗体使用了外源性胰岛素产生的抗体。IAA能与胰岛素结合的抗体，不是糖尿病的特异抗体，在胰岛素自身免疫综合征、甲状腺疾病也可出现，甚至不少正常人中也有近33%左右阳性,胰岛素自身抗体(IAA),Palmer等首先提出了IAA在1型糖尿病自身免疫机制中所起的作用，IAA绝大部分与胰岛素结合成复合物而使胰岛素失去生物活性。IAA在新发1型糖尿病儿童中阳性率达50一70%而在新发1型糖尿病成年患者中阳性率仅为20-30%。单纯IAA阳性对进展为1型糖尿病的预测价值是较低的，单纯的IAA阳性不能作为1型糖尿病的标志，仅表明有进展为糖尿病的自身免疫倾向。,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),GADA是抑制性神经递质氨基丁酸的生物合成酶。存在于人和动物脑和胰岛组织内。目前认为GADA是破坏胰岛细胞，引起1型糖尿病的关键抗原，并且极可能是1型糖尿病自身免疫的始动靶抗原在患者出现1型糖尿病临床表现前数年甚至十余年即可出现，是最早出现的自身抗体。GADA抗体与其他抗体相比有与细胞慢性损伤相关性好、持续时间长、阳性率高的特点。,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),其致病机理可能与病毒感染有关柯萨奇B组病毒结构蛋白2C中的由6个氨基酸组成的序列与胰岛细胞中自身抗原GAD65抗原相同,2C蛋白是诱发1型糖尿病的重要因素，产生的交叉免疫反应激活T细胞。推测GADA抗体长期存在的原因可能是发病后有持续性少量胰岛细胞再生或存在,还与胰岛细胞的抗原结构功能相似的外源性蛋白-柯萨奇B组病毒有关.,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),GADA可作为1型糖尿病预测的指标，在初发1型糖尿病患者中，GADA的检出率很高（60%96%），而2型糖尿病和正常人中的检出率很低(1%2%)糖尿病前期个体中有82%的GADA阳性，可作为普查手段，筛查1型糖尿病的高危人群和个体GADA可作为成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA)的预测和早期诊断指标，此类患者常可出现GADA的高水平，并稳定维持与ICA和IAA相比，GADA与LADA关系更密切，可以将LADA与2型糖尿病区别开来，为正确分型提供确切的指标，从而更好地指导治疗。,蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A),又名胰岛细胞瘤相关蛋白-2，是受体型蛋白酪氨酸磷酸酶(PTP)超家族中的一员，结构上分4部分：信号肽、胞外结构域、单一跨膜结构域及胞内结构域，其中胞内结构域的羧基末端含有PTP同源性区域。IA-2主要在神经内分泌细胞中表达，胰岛细胞内的IA-2功能不详。IA-2A(或称ICA512)是一种重要的胰岛自身抗体IA-2是1型糖尿病重要的自身抗原，是自身反应性T淋巴细胞的靶分子，也是体液性自身免疫反应的一个主要靶抗原，其自身抗体识别的表位局限于胞内结构域，包括保守的PTP区和近膜区，以前者为主。,蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A),IA-2A对胰岛细胞损害的标志性作用比GADA更具特异性，IA-2A在1型糖尿病初诊后多年仍存在，对1型糖尿病诊断价值较大.IA-2A在1型糖尿病患者的一级亲属中抗体阳性预报率为81%，可作为1型糖尿病高危人群筛查指标.检测IA-2A对于1型糖尿病的诊断与预测有着重要的临床意义。但IA-2A主要与经典的1型糖尿病相关，对LADA的诊断价值远不如GADA，在LADA的诊断中，IA-2A的检测需与其它胰岛细胞自身抗体联合进行。,糖尿病自身抗体临床意义,指导糖尿病临床分型预测细胞功能衰竭在高危人群中筛查1型糖尿病预测治疗的疗效,指导糖尿病临床分型,1型糖尿病的临床表现存在明显的差异经典1型糖尿病常以酮症酸中毒的方式急性起病，以青少年为多数LADA则如同2型糖尿病患者一样缓慢发展，在成年后起病，最初并不依赖胰岛素，这种临床表现的异质性，常常给诊断带来困难,指导糖尿病临床分型,胰岛自身抗体是胰岛细胞自身免疫破坏的标志，至少有一种以上胰岛自身抗体阳性是LADA诊断的重要依据多种抗体联合检测更有助于鉴别LADA和2型糖尿病在“新诊断的1型糖尿病患者干预研究指南”中美国糖尿病协会，明确规定了临床上确诊1型糖尿病必须在GADA、IAA、IA-2A及ICA这四种糖尿病相关自身抗体中，至少存在一种以上阳性。,预测细胞功能衰竭,干预胰岛细胞破坏或自身免疫性胰岛炎进展，尽可能保护胰岛细胞多种抗体阳性患者血清C肽水平下降更快，更早出现细胞功能衰竭以空腹血清C肽水平低于检测极限（90%尿素能自由滤过肾小球,虽不被肾小管所分泌,但是原尿中大部份尿素(40%70%)被重吸收入血。因此,在肾灌注降低时,因部份经肾脏滤过的尿素又重新进入血流,使之其检测结果低估GFR。此外,血中尿素浓度受饮食、肝功能和许多疾病的影响。再者,尿量对尿素的重吸收影响极大：尿量越少,尿素则被重吸收多,使清除值变异特别大。临床上并不将其用作GFR评价。肌酐：受年龄和性别的影响；肾小管可少量分泌,且其分泌的量随个体状况的改变而改变。当血浆中浓度升高时,肾小管分泌Cr也增加,以致当患者GFR中、重度降低(50ml/min)时高估GFR。由于SCr与GFR不呈线性关系,所以SCr对GFR轻度降低的检测不敏感。还有,SCr最常用的分析方法(苦味酸法)受葡萄糖、尿酸、酮体、血浆蛋白和先锋霉素等假肌酐物质的干扰。,肾功能的评价指标,UA是体内嘌呤代谢的最终产物，因此除肾脏疾病外，还受痛风、白血病、肿瘤和肾外因素影响很大。2-MG在体内产生较为恒定，但它也不能准确地反映早期肾功能的变化，而且易受炎症、恶性肿瘤、免疫制剂等多种因素的影响。CCr是反映肾小球滤过功能的较敏感指标，临床常用CCr测定GFR，能较好的反映肾功能的早期损害，但CCr也受到一些因素的干扰，例如肾小管能分泌少量肌酐，使得测得的结果较实际肾小球滤过率高，另外，定时尿收集麻烦,而且不准确(存在时间计算误差、体积测量误差、保存不当、检验人员对标本的稀释过程等都对结果有很大的影响）。门诊病人极不方便。尽管应用较广,但作为肾脏标志物,以上指标有诸多不足！,胱抑素C（CySC）,CySC测定：是一项非常重要的实验室检查。临床评价很好。CySC是一种小分子蛋白质(l3KD)，是由机体所有有核细胞产生，产生率恒定，仅由肾小球滤过排泄，并在近曲小管几乎完全被重吸收和降解，不再重新回到血液循环中。同时肾小管不分泌CySC。CysC浓度不受炎症、性别、肌量和年龄等的影响。因此血清中的CySC浓度仅由肾小球滤过率决定，CySC是一种反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性标志物。,CySC在肾脏疾病中的诊断与应用,糖尿病肾病糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症。其早期无任何临床指征，进展缓慢，而糖尿病肾病一旦进入临床蛋白尿期则病情严重，发展迅速，能对糖尿病肾病早期肾损伤进行评价显得尤为重要。血清CysC是糖尿病早期肾脏损害的灵敏指标，联合尿mAIb、2一MG和口al一MG的检测，对糖尿病肾病的早期诊断、肾功能损害程度及部位的判断具有一定的价值。,CySC在肾脏疾病中的诊断与应用,肾小管疾病CysC可从肾小球自由滤过，后被肾小管重吸收并几乎全部在肾小管分解代谢，仅极少量会从尿中排除。从理论上可以推测，如果肾小管发生病变，其分解CysC能力减弱，势必会观察到尿中排出的CysC增加，尿中的CysC浓度明显升高急性肾功能衰竭(ARF)CysC与GFR的相关性好。,CySC在肾脏疾病中的诊断与应用,肾移植：急、慢性排斥反应或免疫抑制剂治疗的毒副作用是肾移植手术后的最大危害，较早检出肾功能的损伤程度，有利于及时采取干涉措施。MendiluceA等对78例接受肾移植的患者进行了动态监测，分别于肾移植后第2，5，7，15和30天以及第6，12和18个月测患者的血肌酐、血清CysC和Ccr，结果发现肾移植术后前5天，血清CysC的水平升高并持续一段时间，认为这与肾移植术后早期患者接受大剂量的激素治疗有关。而血肌酐则在移植术后30天内逐渐下降。此时CysC与血肌酐及Ccr缺乏相关性，到移植术后18个月，CysC与Ccr则表现出良好的相关性。可见，在肾移植患者中，CysC的价值需要进一步的研究。,降钙素原（procalcitonin，PCT）,降钙素原（PCT）是降钙素（Calcitonin，CT）的前体物，为116个氨基酸糖蛋白，在人体内的半衰期约为20-24小时，稳定性好正常人血清中含量极低（0.5ng/ml）。全身严重细菌感染和脓毒血症等异常情况下PCT明显升高，PCT反映了全身炎症反应的活跃程度，除用来诊断和监测细菌炎性疾病感染外，还可以用来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症。,PCT,系统炎症反应综合症（SIRS）、脓毒血症、急慢性肺炎、急性胰腺炎、活动性肝炎等患者血清中PCT显著升高，尤其对SIRS/脓毒血症，PCT在严重细菌感染早期即可升高（2-3小时检测到，12-24小时达到高峰），PCT与WBC、IL-6、TNF-a、CRP、可溶性选择素等比较是一种非常敏感特异的血清学标志物。PCT浓度和炎症严重程度成正相关，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标。在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、多创伤或手术创伤、移植物宿主排斥反应或自身免疫性等疾病时PCT浓度不增加或轻微增加，而只在严重的全身系统性感染时才明显增加，这就决定了PCT的高度特异性。,PCT检测的临床意义,对脓毒血症（可达1000ng/ml，是正常人的2000倍）做早期诊断对系统性的严重细菌感染（腹膜炎或软组织感染等）做早期诊断对脓毒血症或SIRS（浓度有明显差异）作鉴别诊断细菌感染和非细菌性炎症反应（自身免疫性疾病等）的鉴别诊断细菌感染和病毒感染的鉴别诊断（脑脊膜炎等）器官移植术后鉴别诊断（与细菌感染、病毒感染、吸收热、排斥反应、真菌感染等）