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儿童慢性咳嗽诊断与治疗中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013版）,儿科医师继续教育,主要内容,儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策,慢性咳嗽：最常见临床症状,临床常见,治疗困难,见咳心烦,名誉扫地,慢性咳嗽：儿科最常见的主诉单纯咳嗽：是否可以是正常？1011次/天?（34次/天）？美国学龄前儿童：每月35因咳嗽就诊711岁，9有慢性咳嗽我国儿童：构成？就诊比例？美国（美国胸科医师协会）儿童慢性咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2006）我国（中华医学会儿科分会、呼吸分会）成人咳嗽的诊断与治疗指南，2005.11儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），2008.2中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订），2014.3,ShahnF.Lancent,1996,348:699-700MarchantJM,etal.Chest,2006,129:1132-1441ChangAB,GlombWB.Chest,2006,129(suppl1):S260-S283中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2008,46(2):104-107中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,咳嗽中枢（延髓）,传入N：迷走、三叉舌咽、喉上,传出N：迷走、喉上、膈,相应肌群：呼吸肌、膈肌气管平滑肌,神经递质如乙酰胆碱,各类刺激物(导致P物质、组胺释放),气道感受器,咳嗽反射与作用,气道炎症、高反应与咳嗽,气道粘膜上皮细胞破坏,削弱气道对变应原的防御能力,神经递质水平增加,速激肽、P物质的增加,激活气道上皮细胞释放炎症介质,组胺、白三烯、IL-1等细胞因子,气道平滑肌收缩，气道粘液分泌增加，纤毛细胞分化及纤毛摆动受损,气道炎症、反应性增高,咳嗽,FootittJ,etal.PulmonaryPharmacology46:745-753,CVA与典型哮喘只是表现上的差异,CVA：会发展为典型哮喘会出现哮喘急性发作典型哮喘：未完全控制可表现为CVA,慢性咳嗽为主要症状：Cough有异于典型哮喘：Variant仍属于哮喘：Asthma,3、治疗支扩剂治疗1周，应有效，有效程度？（2周无效，重新评估）白三烯受体拮抗剂?抗过敏治疗?糖皮质激素雾化吸入BUD混悬液（有效？有效程度？）起始治疗：0.51mg/次，2次/d，控制症状继续治疗：0.5mg/次，1次/d68周减量治疗：0.5mg/次，1次/2dICS，ICS+LABA？口服？,申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91,ICS对CVA预后的影响,布地奈德改善CVA总体症状评分,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,布地奈德降低CVA咳嗽症状评分,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,布地奈德减少CVA舒张剂使用,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,布地奈德减少CVA合并用药,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,布地奈德提高CVA自我评估,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,CVA出现哮喘急性发作治疗,急性发作期治疗急性发作期治疗原则：快速缓解支气管舒张剂+高剂量吸入激素，更能有效控制急性症状雾化吸入BUD混悬液治疗哮喘急性发作轻中度：1mg+2RA，46小时可重复，直到症状缓解重度：12mg+2RA，24小时可重复（按需）（或：在1h内每20min重复1次，以迅速缓解症状）优势：迅速缓解症状（高剂量BUD，1mg/次）可减少全身激素用量可部分替代全身激素,申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入BUD混悬液治疗儿童哮喘慢性持续和临床缓解期用法急性发作初步控制后：维持原治疗35天（门急诊，2次/d）维持原治疗57天（住院，2次/d）维持治疗：0.51mg/次，2次/d减量治疗：0.5mg/次，1次/d每月评估1次继续减量治疗：0.25mg/次，1次/d每36月减量1次0.5mg/次，1次/2d再次减量治疗：0.25mg/2d？,申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,糖皮质激素雾化吸入作用机制,酯化作用,雾化吸入ICS抗炎作用（经典/基因途径）,雾化吸入BUD抗炎作用（非经典/非基因途径）,糖皮质激素雾化吸入作用机制,酯化作用,BrattsandR,etal.ClinTher,2003,25(SupplC):C28-C41.,经典途径：胞内受体启动，调节基因转录，抗炎作用起效慢，但效应持续非经典途径：膜受体启动，起效快，数秒-5即能起效，30-60高峰，90-120疗效消失但需高剂量激素才能启动与保证,高剂量布地奈德雾化吸入启动非经典途径,解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量；1/KD：亲和力（结合力）,刘晓鸣,等.国外医学儿科学分册.2004,31(4):221-223ButtgereitFetal.AnnRheumDis,2002,61:718-722ButtgereitFetal.Steroids2002;67:529-534,（二）呼吸道感染后咳嗽(post-infectiouscough,PIC),1、概念急性呼吸道感染后，咳嗽持续4周，8周？病毒、支原体、衣原体、百日咳杆菌、结核杆菌感染气道上皮坏死、脱落或化生，完整性破坏一过/持续性气道炎症/AHR，BHR咳嗽反射敏感性增高2、临床特点与诊断近期有明确的呼吸道感染病史咳嗽以干咳为主，或少量白色黏痰，具有一定的自限性胸片正常，或仅有纹理增多肺功能正常，肺部音粗/正常,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,3、治疗抗感染？抗病毒：基本无效抗生素：首选大环内酯（希舒美）支气管扩张剂?白三烯受体拮抗剂?M-受体阻滞剂?糖皮质激素雾化吸入BUD混悬液起始治疗：0.51mg/次，2次/d，控制症状继续治疗：0.5mg/次，1次/d48周减量治疗：0.5mg/次，1次/2dICS？口服？,申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.PratterMR,etal.Chest，2006，129（1Supple）:72S-74SKoprivaF,etal.JAsthma,2004,41(7):715-720,治疗前,单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周某些过敏性体质个体，多次感冒后气道高反应性可持续6月过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加，与气道高反应性密切相关,XepapadakiP,etal.JAllergyClinImmunol.2005;116:299-304.,XepapadakiP,etal.JAllergyClinImmunol.2005;116:299-304.,支原体感染（肺炎）后PIC,支原体肺炎治疗原则抗感染：希舒美，方法？疗程？雾化吸入糖皮质激素：减轻气道炎症反应降低气道高反应性促进纤毛上皮细胞功能恢复有助于清除肺炎支原体雾化吸入BUD混悬液治疗支原体肺炎急性期：1mg/次+2RA或/和M受体阻滞剂，2次/d，13周（咳嗽、喘息，X-线：渗出、肺不张）恢复期：0.5mg/次，2次/d，或1mg/次，1次/d，13月（气道高反应，X-线：吸收缓慢）,申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,(三)上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACs),1、概念上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACs）鼻咽部等上气道疾病，引起慢性咳嗽鼻后滴漏（流）综合征（postnasaldrip/drainagesyndrome,PNDs）鼻腔分泌物经鼻后孔倒流至咽部，引起慢性咳嗽2、临床特点与诊断咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时为甚鼻塞、流涕、清嗓、咽部异物、瘙痒、咽后刮擦感咽部滴流感，或咽后壁有黏液附着感咽后壁滤泡增生，部鹅软石样改变，有黏液附着各病因疾病相关症状、体征,ChangAB,GlombWB.Chest,2006,129(suppl1):S260-S283,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,3、病因诊断鼻炎（过敏，非过敏，药物性）、鼻息肉慢性鼻窦炎（过敏，非过敏）慢性咽（喉）炎、扁桃体炎、腺样体肥大环境刺激物4、治疗病因治疗抗生素治疗?全身？（大环内酯？头孢？），局部？抗组胺药、局部收缩血管药?局部鼻用激素?ICS？白三烯受体拮抗剂?手术治疗?,（）过敏性鼻炎（allergicrhinitis,AR）,1、概念过敏，非过敏，药物性常伴有其他过敏性疾病如湿疹、哮喘等儿童AR咳嗽受体的敏感性非常高任何诱因可使儿童AR咳嗽阈值降低2、临床特点与诊断喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞四大症状鼻甲水肿、黏膜苍白或紫色，黏膜表面有水样黏液常见合并症：结膜炎、鼻窦炎反复上呼吸道感染？,BarbiE,etal.PediatricAllergyandImmunology,2007,18(supple):22-24,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,TogiasA.Allergy,1999,54(suppl57):94-105,2001-W-6472-SS,炎性分泌物吸入从上呼吸道到下呼吸道,呼吸方式张口呼吸鼻到嘴交替呼吸,鼻-支气管反射鼻粘膜刺激引起支气管收缩,炎症介质鼻、下呼吸道炎症介质进入血液循环后交互影响,过敏性鼻炎和哮喘互相作用机制：相互促发,ARIA2008,选择不同方法治疗过敏性鼻炎对哮喘的影响,口服抗组胺药：对哮喘控制有一定疗效A鼻内糖皮质激素：对哮喘控制有效B鼻内糖皮质激素：可减少哮喘发作B白三烯受体拮抗剂：对哮喘合并的过敏性鼻炎有效A变应原特异性免疫：对过敏性鼻炎和哮喘有效B,循症医学推荐力度,（）慢性鼻窦炎（chronicsinusitis）,1、临床特点与诊断急性鼻窦炎反复发作所致，婴幼儿也可发病咳嗽（？）、咳痰，清嗓音（？），入睡后加重，或晨起加重鼻塞，鼻道、咽后壁浓性分泌物，嗅觉减退咽痛、咽部异物、咽干、咽痒；头痛、头昏、发热局部压痛、黏膜充血、鼻窦开口、咽后壁浓性分泌物X-片、鼻窦CT？具有重要诊断价值2、治疗抗组胺药和血管减充剂局部抗生素？全身抗生素？上颌窦穿刺冲洗、手术治疗,RiceDH.JRespirDis,2005,26(10):415-422KinneyWL.JRespirDis,2003,24(7):292-296,（）慢性咽（喉）炎（chronicpharyngitis）,1、概念常继发于鼻、鼻窦、增殖体、扁桃体的慢性炎症很多慢性咳嗽常伴随慢性咽炎改变2、临床特点与诊断“吭、咯清嗓音”、刺激性“咳嗽”咽痒、咽部异物、咽干、咽痛、异物感咽常有咽炎/上呼吸道感染急性发作咽后壁充血，滤泡增生，黏附白色点状/脓性分泌物3、治疗抗生素？糖皮质激素雾化吸入？白三烯受体拮抗剂?中医中药?,（）慢性扁桃体炎（chronictonsillitis）,1、概念常继发反复上呼吸道感染、急性扁桃体炎常无自觉症状2、临床特点与诊断扁桃体肿大，常导致上气道梗阻，张口呼吸，睡眠障碍严重者，长期咳嗽可伴有颈淋巴结炎、中耳炎3、治疗抗感染（急性发作）手术治疗中医中药白三烯受体拮抗剂？,（四）过敏/变应性咳嗽（allergic/atopiccough,AC）,1、临床特点与诊断刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽有诱发因素，如异味、油烟、冷空气等具有一些特应症，过敏原检测阳性，或TIgE/SIgE增高支气管扩张剂无效，抗组胺、糖皮质激素有效肺功能正常，胸片正常，AHR/BHR：阴性痰中嗜酸性粒细胞正常，极少发展为哮喘2、治疗抗组胺口服或吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂?,FujimuraM,etal.Thorax,2003,58(1):14-18,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,（五）嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis,EB）,1、临床特点与诊断慢性刺激性干咳，可有少许痰液，白天或夜间均可有咳嗽可有刺激诱发因素，如天气、异味、烟雾等以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症，痰中嗜酸性粒细胞3.0%支气管扩张剂无效，糖皮质激素有效肺功能、胸片正常，PEF变异率正常，AHR/BHR检测阴性2、治疗支气管扩张剂治疗？口服或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素，连续4周以上白三烯受体拮抗剂?,DicpinigaitisPV.Chest,2006,129(1Supple):75S-79S,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,有内在关系吗？AC、EB、CVA、BA,EOSBHRLF2LTRACS/ICSAC+EB+CVA+BA+,（六）胃食管返流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERC),1、概念婴幼儿期可为生理现象，但具有病理意义呼吸道感染，使生理现象转向病理改变？微量吸入，胃酸、胃内容物反流进入食管迷走-迷走反射，胃酸、胃内容物刺激迷走咳嗽可为主要的临床表现2、临床特点与诊断阵发性干咳，可有少许痰液，可为唯一表现咳嗽大多发生在夜间？（婴幼儿？学龄前儿童？学龄儿童？）伴有反流症状或进食后咳嗽加重胸骨后烧心、烧灼感，反酸、嗳气、胸闷口腔有酸味,JuchetA,etal.ArchPediatr,2001,8(suppl3):629-634,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,婴幼儿可窒息、心动过缓等，甚至生长发育落后临床排除CVA、PNDs、EB等疾病24h食道PH监测阳性（Demeester积分12.70，或SPA75%异常）食管PH4周高分辨CT：支气管壁增厚，疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气（有别于哮喘与毛细支气管炎）抗感染治疗2周以上，咳嗽明显好转BALF检测：中性粒细胞（）和/或细菌培养（+）,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,（十）先天性因素（呼吸道、血管、肿瘤等）,JorissenM.AmJRhino.1998,12:53-8.,（十一）儿童抽动症（TouretteSyndrome）,1、概念不由自主、反复、快速一个或多个部位的肌肉抽动和发声抽动综合征2、临床特点简单运动性抽动复杂运动性抽动简单发声性抽动吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠声复杂发声性抽动发声与多种运动联合抽动3、治疗针对抽动症的药物和心理治疗,（十二）心因/习惯性咳嗽（psychogeniccough）,1、概念由于心理问题/或有意清喉，引起咳嗽2、临床特点日间咳嗽，夜间/专注于某一事物咳嗽消失常伴有焦虑症状，心理应激可触发或加剧咳嗽伴发刻板的或特征性的动作年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高体检一般无异常，肺功能正常一般为排他性诊断3、治疗止咳、暗示、心理，抗焦虑,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,主要内容,儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断与治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策,病史与体格检查咳嗽病史：持续时间？咳嗽性质？昼夜节律？诱发因素？伴随症状？体格检查：肺部听诊辅助检查胸部影像学检查：X-片、CT，常规？鼻窦影像学检查过敏原检测,慢性咳嗽诊断程序思路,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,肺功能，支气管舒张、激发试验PPD-试验：接触史？传染病史？阴性反应？支气管镜/BALF检测：先天畸形？异物？/吸入性肺炎？X-线提示局灶病变？进行病原学检测或肺泡灌洗？痰液诱导检测24小时食道pH监测呼出气eNO检测肺活检其他血清学检测,儿童慢性咳嗽诊断治疗流程,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿