糖尿病汇总.ppt

2019/12/9,1,糖尿病,烟台莱阳中心医院内分泌科赵鹏飞,2019/12/9,2,内容：,1、基本概念2、糖尿病(DM)的分类3、1、2型糖尿病的病因及发病机制4、胰岛素的作用原理及三大物质代谢5、DM的病理生理6、DM的临床表现7、DM的并发症8、实验室检查的临床意义及标准9、DM的诊断标准10、DM的鉴别诊断11、DM的治疗,2019/12/9,3,1、糖尿病(diabetesmellitus)是一组以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。2、久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。3、病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,一、概念、流行病学,2019/12/9,4,糖尿病是常见病、多发病，其患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。,流行病学,2019/12/9,5,1994年调查发现我国成人糖尿病患病率为2.5，另有糖耐量减低(IGT)患病率为2.5；估计我国现有糖尿病者约3千万，居世界第2位（第1位为印度，第3为美国）；全世界预测到2025年将上升到3亿，T2DM的发病正趋向低龄化，糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。为此卫生部于1995年制定了19962000年国家糖尿病防治纲要以指导全国的糖尿病防治工作。并于2003年11月启动中国糖尿病防治指南。,流行病学,2019/12/9,6,1、1型糖尿病2、2型糖尿病3、其他特殊类型糖尿病4、妊娠期糖尿病,二、糖尿病分类,2019/12/9,7,免疫介导1型糖尿病胰岛B细胞的抗体（GAD、IAA)阳性伴随其他的自身免疫病如GD、Addison有酮症酸中毒的倾向T1DM起病缓急不一青少年起病急，症状明显易被误诊为2型糖尿病的成人隐匿自身免疫糖尿病（LADA)特发性1型糖尿病有家族史、发病后数月或数年不需要胰岛素治疗、各种胰岛B细胞抗体阴性,1、1型糖尿病（T1DM),2019/12/9,8,病理生理改变：胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗可发生在任何年龄，40岁以后多见，发病缓慢，症状相对较轻，常是因其伴发病、并发症或仅于健康查体时发现DM多伴有全身肥胖和（或）体脂分布异常（腹型肥胖）很少自发性发生DKA多数不需要依赖胰岛素治疗维持生命,2、2型糖尿病,2019/12/9,9,（一）、B细胞功能遗传性缺陷1、青年人中的成年发病型糖尿病（MODY)2、线粒体基因突变糖尿病（二）、胰岛素作用遗传性缺陷（三）、胰腺外分泌疾病（四）、内分泌病（五）、药物或化学品所致糖尿病（六）、感染：先天性风疹、巨细胞病毒（七）、不常见的免疫介导糖尿病（八）、Down综合症、Turner综合症等,3、其他特殊类型的DM,2019/12/9,10,妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常不论是否需用胰岛素或单用饮食治疗也不论分娩后这一情况是否持续均称为GDM,4、妊娠糖尿病（GDM）,2019/12/9,11,2019/12/9,12,1型糖尿病：遗传因素和环境因素共同参与启动胰岛B细胞的自身免疫反应血胰岛细胞自身抗体（ICAs）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体(GAD65)可阳性多数患者胰岛素B细胞完全破坏，胰岛素绝对缺乏,三、1、2型糖尿病的病因及发病机制,2019/12/9,13,2型糖尿病发病机制进展,肝糖输出和,周边组织利用糖能力,2019/12/9,14,糖尿病,非脂肪组织的脂肪沉积,脂肪细胞肥大-脂肪组织的胰岛素抵抗,FFA升高,胰腺TG沉积，细胞凋亡,脂肪肝肝糖异生和肝糖输出增加,骨骼肌TG增加葡萄糖利用下降,热量摄入过多而消耗减少,2019/12/9,15,胰岛素分泌和抵抗在2型糖尿病演变过程中的变化,LeslieR.D.G,MolecularPathogenesisofDiabetesMellitus,1997,2019/12/9,16,不是所有胰岛素抵抗者都会进展为IGT或2型糖尿病细胞对胰岛素的代偿能力决定着疾病进展,疾病进展:胰岛素抵抗和-细胞功能,BellGI,PolonskyKS.Nature.2001;414:788-791.,2019/12/9,17,2型糖尿病：T2DM患者的胰岛素第一分泌相缺失或减弱，第二个胰岛素高峰延迟，并维持在较高浓度而不能回复到基线水平,2019/12/9,18,2型糖尿病：,2019/12/9,19,几个概念：胰岛素抵抗(IR)：机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。糖耐量减低（IGT）：空腹血糖（FPG）正常，而7.8mmol/l2HPG11.1mmol/l空腹血糖受损（IFG）：6.1mmol/lFPG7.0mmol/l，而2HPG正常（300mg24h，相当于尿蛋白总量0.5g24h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。,糖尿病肾病的分期：,2019/12/9,33,糖尿病肾病的表现及分期,2019/12/9,34,临床经过,糖尿病状态,肾脏功能性改变,病理改变,微量白蛋白尿,血压升高,蛋白尿,肌酐升高,ESRD,因心血管疾病死亡,021015year,2019/12/9,35,2019/12/9,36,正常肾小球,光镜下肾小球弥漫性和结节样硬化,结节周围环行致密物沉积,为DN特征性表现,2019/12/9,37,结节性糖尿病肾小球硬化症,2019/12/9,38,结节性糖尿病肾小球硬化症,2019/12/9,39,弥漫性肾小球硬化型病变,2019/12/9,40,2、糖尿病性视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类,背景性视网膜病变,增殖性视网膜病变,期：出现棉絮状软性渗出,期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；,V期：机化物增生；,期：继发性视网膜脱离，失明。,期：新生血管形成，玻璃体出血；,I期：微血管瘤，出血；,2019/12/9,41,3、糖尿病足:糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎(Charcot关节)，好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。对于糖尿病患者的骨、关节问题的处理，强调注意预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变,2019/12/9,42,WHO的定义,与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏,感染,血管病变,神经病变,2019/12/9,43,2019/12/9,44,2019/12/9,45,糖尿病足病变的分类和分级,Wagner分级法,2019/12/9,46,湿性坏疽占糖尿病肢端坏疽的78.0%。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。坏疽轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。,2019/12/9,47,干性坏疽占坏疽病人的6.8%。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，使血管腔狭窄;或动脉血栓形成，使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断,但静脉血流仍然畅通,造成局部组织液减少，导致血流中断的远端肢体，发生不同程度的干性坏疽,其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。,2019/12/9,48,混合性坏疽较干性坏疽稍多见。占坏疽病人的15.2%常见于糖尿病2型患者。肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽,而另一部分合并感染化脓,2019/12/9,49,一级肢端皮肤有开放性病灶。水泡，血泡，鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其它皮肤损伤所引起的浅表溃疡,但病灶尚未波及深部组织,2019/12/9,50,二级感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底，足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏,2019/12/9,51,三级肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾(指)干性坏疽，但骨质破坏尚不明显,2019/12/9,52,四级严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，夏科氏关节，部分趾(指)或部分手足发生湿性或干性严重坏疽,2019/12/9,53,五级足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采取外科高位截肢手术,2019/12/9,54,1、尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。如肾糖阈升高（肾小球滤过率）时，虽血糖升高，而尿糖呈假阴性。如肾糖阈降低(如妊娠)，虽然血糖正常尿糖可呈阳性。每日4次尿糖定性检查(三餐餐前和晚上910时或分段检查)，和24小时尿糖定量可作判断疗效指标，并供调整降糖药物剂量的参考。,八、实验室检查,2019/12/9,55,2、血葡萄糖(血糖)测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。常用葡萄糖氧化酶法测定。应注意如红细胞比容正常，血浆、血清血糖比全血血糖高15。用于具体患者作诊断时主张用静脉血浆测定，正常范围为3.96.0mmol/L(70108mgd1)。血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。,2019/12/9,56,3、葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者(见后)，需进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT应在清晨进行。WHO推荐成人口服75g无水葡萄糖，溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。,2019/12/9,57,4、糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定糖化血红蛋白A1(GHbA1)为血红蛋白中2条链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，GHbA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主要，正常人GHbA1约为810，GHbA1c约为36，病情控制不良者其GHbA1或GHbAlc较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。GHbAl测定可反映取血前812周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。,2019/12/9,58,人血浆蛋白(主要为白蛋白)也可与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成果糖胺(fmctosamine，FA)，其形成的量与血糖浓度有关。正常值为1.72.8mmol/l。由于白蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19天，故FA测定可反映糖尿病患者近23周内血糖总的水平，但一般认为，GHbAl和FA测定不能作为诊断糖尿病的依据。,2019/12/9,59,5、血浆胰岛素和c-肽测定血胰岛素水平测定对评价胰岛B细胞功能有重要意义。正常人空腹基础血浆胰岛素水平约为35145pmolL(520mUL)。C肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放。由于周围血中C肽浓度高，且不受外源性胰岛素影响，故能较准确反映胰岛B细胞功能,正常人基础血浆C肽水平约为400pmol/l。,2019/12/9,60,6、其他糖尿病控制不良者可有不同程度的高甘油三酯血症和(或)高胆固醇血症，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)常降低。如合并糖尿病肾病、肾动脉硬化等，可引起肾功能减退，逐渐出现氮质血症以至尿毒症。合并酮症、酮症酸中毒时，血酮体升高，出现酮尿，并引起电解质、酸碱平衡失调，二氧化碳结合力改变。合并高渗性昏迷时，血浆渗透压明显升高。,2019/12/9,61,糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状任意时间血浆GLU11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/l(126mg/dl)或3.OGTT试验中，2hPG11.1mmol/l(200mg/dl)注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立1mmol/L=18mg/dl,九、诊断标准,2019/12/9,62,注：1、儿童糖尿病诊断标准与成人相同2、空腹血糖正常值（FPG）3.96.0mmol/l3、在急性感染、创伤或各种应激情况下可出现血糖暂时升高，不能以此诊断为糖尿病,2019/12/9,63,（一）、其他原因所致的尿糖阳性肾性糖尿甲状腺功能亢进症胃空肠吻合术后（二）、药物对糖耐量的影响噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等（三）、继发性糖尿病肢端肥大症、Cushing综合症、嗜铬细胞瘤等,十、DM的鉴别诊断,2019/12/9,64,十一、DM的治疗,（一）、DM的控制目标（二）、治疗的“五驾马车”1、教育2、饮食3、运动4、药物5、监测,2019/12/9,65,糖尿病控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组2002年第3,2019/12/9,66,一、教育学习应对患者和家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，目前不能根治，治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会测定尿糖，学会正确使用便携血糖计，掌握饮食治疗、体育锻炼的具体要求，掌握使用降糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术，生活规律，尽可能控制血糖正常。,2019/12/9,67,二、饮食治疗(一)制订总热量粗算法：理想体重（kg）身高（cm）105成人休息：105125.5kJ(25-30kcal)/kg/日轻体力劳动：125.5146kJ(30-35kcal)/kg/日中度体力劳动：146167kJ(35-40kcal)/kg/日重体力劳动：167kJ(40kcal)/kg/日以上儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体重恢复至理想体重的5左右。,2019/12/9,68,(二)碳水化合物含量约占饮食总热量的5060。蛋白质含量不超过总热量的15脂肪约占饮食总热量的30每克碳水化合物、蛋白质均产16.7kJ(4kcal)每克脂肪产热37.7kJ(9kcal)(三)将其换算为食品后制定食谱可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可以按4餐分为1/7、2/7、2/7、2/7,2019/12/9,69,2019/12/9,70,三、体育锻炼,2019/12/9,71,2019/12/9,72,四、药物治疗磺脲类1促进胰岛素分泌剂2双胍类非磺脲类3-葡糖苷酶抑制剂4胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮）胰岛素治疗,口服药物治疗,2019/12/9,73,(一)磺脲类口服降糖药(SUs)机制：促进胰岛B细胞分泌胰岛素SUs适应症：2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在2030U以下者可改为SUs对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用SUs类药。,2019/12/9,74,SUs禁忌症：1型糖尿病患者2型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全、合并妊娠的患者。,2019/12/9,75,SUs的副作用：主要低血糖恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积性黄疽、肝功能损害、白细胞减少、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少、皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎等。,2019/12/9,76,非磺脲类药物（餐时血糖调节剂）瑞格列奈、那格列奈可单独用也可与二甲双胍、胰岛素增敏剂联合用,2019/12/9,77,（二）、双胍类双胍类的作用机制：促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖；加速无氧糖酵解；促进受体后效应和葡萄糖运载体的作用；抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收；有减轻体重的作用。不良反应：胃肠道反应乳酸性酸中毒,2019/12/9,78,双胍类适应证：肥胖型2型糖尿病首选药物；可联用其他类药物；对IGT的对象可用以防止其发展成糖尿病。双胍类禁忌证：糖尿病并发酮症酸中毒急性感染充血性心力衰竭肝肾功能不全孕妇和哺育期妇女、儿童,2019/12/9,79,(三）-葡糖苷酶抑制剂作用机制：竞争抑制小肠黏膜刷缘内的-葡糖苷酶，延迟多糖分解为单糖及其在肠道的吸收，主要降低餐后高血糖和缓解高胰岛素血症。本类药物常用有阿卡波糖(拜唐苹)和倍欣等。,2019/12/9,80,适应症：轻、中度2型糖尿病，可与其他口服药或胰岛素联合使用，可作为2型糖尿病的一线用药，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。,2019/12/9,81,副反应及禁忌症：副反应为胀气，排气增多和腹泻有胃肠道疾病、妊娠、孕妇、哺育期妇女和儿童的患者禁用要和第一口饭同时嚼服,2019/12/9,82,（四）胰岛素增