急性肾损伤与肾脏替代治疗.ppt

急性肾损伤与肾脏替代治疗,急性肾功能障碍（ARF）,肾脏不能有效清除溶质和水“肾小球滤过/尿量突然持续下降”危重病人常见约5%25%的患者出现ARF其中50%为SEPSISARF与不良预后密切相关病死率28%90%,ARF定义-一组综合征,肾小球滤过的突然（几小时几天）持续地下降，伴有含氮代谢产物积聚血肌酐水平迅速增高0.5mg/dl或44mol/L,或基础值50%早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高伴有需要肾脏替代治疗的并发症高钾血症、严重代谢性酸中毒可伴有尿量减少,成人少尿型ARF,每小时尿量7075mmHg（既往高血压或肾血管疾病，80mmHg）在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压,ARF处理原则,预防-出现ARF之前早期容量复苏，避免低血压避免使用肾毒性药物，特别是联合使用根据Ccr调整药物剂量造影剂肾病的预防生理盐水水化+NAC,ARF处理原则,造影剂肾病碳酸氢钠N-乙酰半胱氨酸600mgQ12h水化横纹肌溶解碱化尿液甘露醇利尿200ml/h,ARF的保守治疗,高钾血症胰岛素/高糖,NaHCO3,2激动剂严重酸中毒NaHCO3输注容量负荷过多血压允许时输注硝酸甘油仍有尿时可使用速尿,急性肾功能衰竭,我们目前使用的定义超过30种！,RIFLECriteria,少尿,尿量6.5容量过多严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎药物过量,血管通路的建立,颈内静脉股静脉双腔管三腔管,抗凝,目的：减少血膜接触后对凝血物质的激活效应，维持滤器功能的完整和循环管路的通畅原则：使用最小剂量的抗凝剂以保证循环管路的通畅，又可避免出血的副作用,常用抗凝方法,肝素低分子肝素局部肝素局部枸橼酸盐,生理盐水前列环素前列环素和低分子肝素,置换液补充途径,前稀释法置换液在滤器前端输入降低血液粘稠度，减少肝素用量，滤器内不易凝血胶体渗透压下降，滤过率提高可能影响溶质的清除,CVVH,置换液补充途径,后稀释法置换液在滤器后端输入对溶质的清除无影响红细胞压积高于正常时，易发生滤器内凝血,置换液成份,0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml,25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS5ml,水电解质监测,每小时记录一次出、入量每68小时测血电解质(K,Na)每68小时测ABG每天测血Cr、BUN、Hb和Hct,ARF预后,ARF总体病死率约50%非少尿型约25%少尿型约70%,ARF预后,病死率与既往肾功能状况、本次发病情况、合并症严重程度与数量有关呼吸衰竭、全身性感染、创伤、腹腔疾病、烧伤7090%药物性肾病（氨基糖甙、造影剂等）2530%三个或三个以上脏器功能障碍病死率100%,ARF的死亡原因,感染是ARF最主要的死因耐药的G-杆菌、真菌引起的全身性感染其他导致死亡原因心血管功能障碍、呼吸衰竭（VAP），消化道出血,ARF存活者,肾功能恢复正常（约50%GFR可有轻微下降）少尿一般持续1014天少尿期后37天尿量逐渐恢复Cr，BUN在此阶段仍然升高通常不再需要CRRT绝大多数存活者（95%）在30天内恢复肾功能肾功能不能恢复者多为既往肾功能不全和老年患者,其它话题-腹腔间隙综合征,膀胱内压力测定方法（transvesicalcatheter）Kron等在1984年提出并推广应用原理：膀胱内有50100ml液体时膀胱壁会象膈肌一样反映IAP的变化。,IAP监测方法,其它话题,多巴胺利尿作用并不一致不能增加肌酐清除率，预防急性肾功能衰竭能够引起严重的毒性反应心动过速加重肾脏和肠系膜缺血影响免疫