常见新生儿疾病的诊治.ppt

常见新生儿疾病的诊治,常见新生儿疾病？,肠炎19上感19颅内出血17头颅血肿15尿布皮炎11消化不良11吸肺10,新生儿败血症87高间接胆红素血症58先天性心脏病47新生儿肺炎40ABO溶血病31脐炎29缺氧缺血性脑病23,主诉？,黄疸101早产28气促、青紫22咳嗽17少吃16腹泻16,发热12腹胀8呕吐7脐部感染7窒息后6抽搐5,黄疸（101）早产（28）气促、青紫（22）咳嗽（17）少吃（16）腹泻（16）发热（12)腹胀(8)呕吐(7)脐部感染(7)窒息后(6)抽搐(5),新生儿败血症(87)高间接胆红素血症(58)先天性心脏病(47)新生儿肺炎(40)ABO溶血病(31)脐炎(29)缺氧缺血性脑病(23)肠炎(19)上感(19)颅内出血(17)头颅血肿(15)尿布皮炎(11)消化不良(11)吸肺(10),黄疸（101）早产（28）气促、青紫（22）咳嗽（17）少吃（16）腹泻（16）发热（12)腹胀(8)呕吐(7)脐部感染(7)窒息后(6)抽搐(5),新生儿败血症(87)高间接胆红素血症(58)先天性心脏病(47)新生儿肺炎(40)ABO溶血病(31)脐炎(29)缺氧缺血性脑病(23)肠炎(19)上感(19)颅内出血(17)头颅血肿(15)尿布皮炎(11)消化不良(11)吸肺(10),黄疸（101）早产（28）气促、青紫（22）咳嗽（17）少吃（16）腹泻（16）发热（12)腹胀(8)呕吐(7)脐部感染(7)窒息后(6)抽搐(5),新生儿败血症(87)高间接胆红素血症(58)先天性心脏病(47)新生儿肺炎(40)ABO溶血病(31)脐炎(29)缺氧缺血性脑病(23)肠炎(19)上感(19)颅内出血(17)头颅血肿(15)尿布皮炎(11)消化不良(11)吸肺(10),黄疸（101）早产（28）气促、青紫（22）咳嗽（17）少吃（16）腹泻（16）发热（12)腹胀(8)呕吐(7)脐部感染(7)窒息后(6)抽搐(5),新生儿败血症(87)高间接胆红素血症(58)先天性心脏病(47)新生儿肺炎(40)ABO溶血病(31)脐炎(29)缺氧缺血性脑病(23)肠炎(19)上感(19)颅内出血(17)头颅血肿(15)尿布皮炎(11)消化不良(11)吸肺(10),新生儿败血症及抗生素的应用,新生儿入院后在什么情况下需要进行败血症的常规检查和开始抗生素治疗败血症的发病率为1-10/1000活产婴儿，早产儿为1/250,快速分析,是否存在婴儿发生败血症的母亲高危因素？婴儿是否存在分娩中发生败血症的危险因素？是否具有新生儿感染的其他危险因素？胎膜早破时间？分娩期间是否对胎儿进行监护？母亲是否因为子宫颈口松弛进行环扎术？是否有产后感染的危险因素？婴儿是否存在败血症的体征？,是否存在婴儿发生败血症的母亲高危因素？孕妇营养不良近期患有性传播疾病年龄小于20岁经济社会地位低下无症状菌尿GBS的定植，既往生育过GBS感染的婴儿,婴儿是否存在分娩中发生败血症的危险因素？胎膜早破18小时绒毛膜羊膜炎孕妇存在未治疗或治疗不彻底的感染孕妇不明原因的发热分娩期间胎儿头皮电极的应用胎膜早破伴有围生期窒息史,是否具有新生儿感染的其他危险因素？男性早产低出生体重存在代谢性疾病胎膜早破时间？胎膜早破大于18小时显著增加新生儿感染的发生率,分娩期间是否对胎儿进行监护？胎心增快（160次/分），特别是持续的胎心增快胎心减慢长时间的宫内监护母亲是否进行子宫颈口环扎术？子宫颈口环扎术增加了新生儿感染的危险性,产后感染的危险因素母亲是否存在全身或局部感染有无脐部、皮肤黏膜损伤出生后有无较长时间的住院治疗有无长时间的应用抗生素有无进行各种导管、插管等操作,婴儿是否存在败血症的体征？呼吸暂停、呼吸增快心动过缓、心率增快体温不稳定喂养不耐受，腹胀、呕吐、胃潴留黄疸、肝脏肿大发绀、末梢循环不良、休克低血糖嗜睡、激惹、惊厥吸吮反射减弱皮疹,鉴别诊断,具有败血症高危因素的新生儿前面提到的因素可以增加败血症的危险性败血症低危因素的新生儿不具有前面提到的危险因素的新生儿处于败血症低度危险,临床资料,完整的母亲、围生期和婴儿出生病史体格检查实验室检查影像学检查,实验室检查1.血常规检查a.生后24小时内，WBC30109/L或20%白细胞总数正常不能排除感染单次的白细胞计数帮助不大，应该在4-6小时内复查2.外周血培养3.耻骨上膀胱穿刺进行尿液分析或培养,实验室检查4.腰椎穿刺进行脑脊液检查5.孕妇实验室检查a.孕妇宫颈内分泌物GBS培养b.孕妇宫颈内分泌物衣原体和淋球菌培养c.尿液分析和培养d.其他相关实验室检查6.测定基础血糖值7.动脉血气分析8.抗原检测分析,实验室检查9.有助于败血症诊断的其他实验室检查a.中性粒细胞总数计数b.未成熟的中性粒细胞总数计数c.未成熟的中性粒细胞和中性粒细胞总数的比值（I/T）d.C-反应蛋白e.血沉f.胃液抽取物染色镜检和培养10.不作为常规，但对败血症的筛查有帮助的实验室检查细胞因子，纤维蛋白原，纤维连接蛋白,处理方案,一般措施多数情况下，容易决定是否进行败血症的相关检查和抗生素治疗如果没有明确的病史和临床表现，难以作出治疗决定单独的某一项检查一般没有帮助，应该反复检查一旦作出治疗的决定，应在血培养后至少给予48小时的抗生素治疗。,败血症评分系统的应用（应用各项实验室检查的评分组合）阴性预测值优于阳性预测值。不应用败血症的评分系统，可以参考以下指南：不管有无病史和实验室检查，有症状的新生儿应做标本的细菌培养，并开始经验性的抗生素治疗。存在绒毛膜羊膜炎时，不管母亲产前是否应用抗生素，新生儿应给予治疗。,存在其他危险因素时，如胎龄小于37周，胎膜早破超过18小时，既往GBS疾病史。a.孕妇用过2剂以上的抗生素治疗，新生儿无症状，不推荐应用抗生素，但至少应观察48小时。b.孕妇未治疗或治疗不彻底，观察48小时，或行血培养和血常规检查后，给予抗生素治疗。或预防性用药。没有发现危险因素存在时，依据GBS筛查结果而定。,抗生素治疗如果决定治疗进行血、尿、脑脊液培养，其他适合培养的标本也尽量送检。开始进行经验性治疗，选用抗生素。停止抗生素治疗血培养阴性，患儿情况良好，48-72小时后停用抗生素（I/T值正常，多次CRP检查阴性，对决定是否停用抗生素有帮助）。血培养阴性，但新生儿具有败血症症状，治疗至少7-10天。血培养阳性，根据血培养结果治疗。,新生儿青紫,当血液中还原血红蛋白超过3g/dL时即可见患儿青紫。青紫的程度取决于氧饱和度和血红蛋白浓度。红细胞增多症的患儿即使在程度很轻的低氧血症时也有青紫。青紫可能是严重的心脏、呼吸系统或神经系统病变的一种表现。,快速分析,新生儿有无呼吸窘迫？新生儿是否有心脏杂音？青紫是持续的、间歇性的、突然出现的还是只是在喂奶或哭闹时出现？有无差异性青紫？产前和出生史的情况？,新生儿有无呼吸窘迫？如果有呼吸频率增快、三凹征和鼻翼扇动等呼吸困难症状，首先考虑呼吸道疾病青紫型心脏病通常没有呼吸道症状，但可伴有不费力的呼吸急促血液系统疾病通常不伴有呼吸或心脏的症状,新生儿是否有心脏杂音？杂音通常提示心脏疾病。大动脉转位可表现为青紫而无杂音,青紫是持续的、间歇性的、突然出现的还是只是在喂奶或哭闹时出现？间歇性青紫在神经系统疾病时常见，因为这些新生儿呼吸暂停和正常呼吸可能交替出现持续性青紫通常与肺实质病变或心脏疾病有关喂养时青紫可在食道闭锁和严重的食管反流时发生突然发生的青紫可能是气漏哭闹时青紫消失提示后鼻孔闭锁法洛四联症的新生儿只是在哭闹时出现青紫,有无差异性青紫？只有身体的上半部分或下半部分青紫通常表示严重的心脏疾病常见的形式是青紫局限于身体的下半部分,产前和出生史的情况？糖尿病母亲的婴儿可发生低血糖、红细胞增多症、RDS和心脏疾病胎膜早破可引起感染，可导致休克和低血压羊水过少与肺发育不全有关，羊水过多与食道闭锁相关剖宫产与呼吸窘迫的增加有关某些围生期因素增加先天性心脏病的发病率,鉴别诊断,青紫的原因呼吸心脏中枢神经系统其他疾病。,呼吸系统肺部疾病a.肺透明膜病b.新生儿暂时性呼吸急促c.肺炎d.胎粪吸入气漏综合征先天性缺陷（如膈疝，肺发育不良等）,心脏疾病所有青紫性心脏疾病，包括下列5种以“T”字母开头的疾病。大动脉转位(Transpositionofgreatarteries)完全性肺静脉移位引流(Totalanomalouspulmonaryvenousreturn)三尖瓣闭锁(Tricuspidatresia)法洛四联症(TetrologyofFallot)永存动脉干(Truncusarteriosus)其他青紫性疾病包括Ebstein畸形、PDA、VSD、左心发育不良综合征和肺动脉闭锁2.新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）3.严重的充血性心力衰竭,中枢神经系统疾病脑室周围-脑室内出血脑膜炎惊厥神经肌肉疾病,其他疾病高铁血红蛋白血症可能是家族性的，PaO2在正常范围红细胞增多症PaO2在正常范围低体温低血糖症败血症/脑膜炎呼吸抑制继发于母亲用药休克上呼吸道梗阻后鼻孔闭锁、气管狭窄,临床资料,体格检查评估新生儿是中心性还是外周性青紫中心性青紫，皮肤、黏膜和舌表现青紫，PaO265%诊断为红细胞增多症。5.血清糖水平检测低血糖。6.高铁血红蛋白水平应用分光光度计测定。,放射学和其他检查如果怀疑气胸应紧急做胸部透视胸部X线片检查心电图超声心动图头颅超声检查除外脑室周围-脑室内出血,处理方案,常规治疗迅速完成各项必需的诊断性试验快速体格检查胸部透视，张力性气胸，需快速的穿刺减压实验室检查血气，全血细胞计数和胸部X线片高氧试验,特殊治疗肺部疾病麻醉药引起的呼吸抑制可用纳洛酮治疗气漏（气胸）先天缺陷膈疝有外科手术指征心脏疾病前列腺素E用于右心流出道梗阻、左心流出道梗阻，以及大动脉转位中枢神经系统疾病治疗潜在的疾病,6.高铁血红蛋白血症只有在高铁血红蛋白显著增高且有呼吸急促和心动过速时,才考虑用亚甲蓝治疗7.休克8.红细胞增多症9.后鼻孔闭锁通常需要外科手术治疗10.低体温复温11.低血糖症,先天性心脏病,临床表现,发绀可以是先心病患儿生后第一周的唯一表现，凡表现为发绀而无肺部病变者几乎为严重先天性心脏病。平行循环大动脉转位肺血减少或右向左分流法洛四联症、重度肺动脉瓣狭窄、左心发育不良综合征心腔内动静脉血混合完全性肺静脉引流、永存动脉干、单心室,临床表现,外周灌注和四肢血压的变化肢端凉、低血压心功能低下或心源性休克，见于左心发育不良综合征、严重主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄及主动脉弓离断等左室流出道梗阻畸形下肢血压低于上肢血压，提示主动脉缩窄或主动脉弓离断,临床表现,呼吸的改变某些先心病患儿有呼吸增快及呼吸窘迫呼吸窘迫与发绀同时存在常见于左心发育综合征、梗阻性肺静脉畸形引流、永存动脉干呼吸窘迫而无发绀者见于大型室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉弓离断或主动脉缩窄呼吸频率增快而无呼吸窘迫常见于房间隔缺损、小分流量室间隔缺损和动脉导管未闭以及肺血减少的先心病如法四,临床表现,心脏表现注意心脏杂音的性质、强度以及持续时间，在新生儿期，杂音很少有确诊特定心脏畸形的意义杂音的响度常与心脏畸形的严重程度不成比例杂音出现的时间与某些病变有关,临床表现,一般情况及合并畸形低出生体重、早产儿及存在外观畸形者应注意有无先天性心脏病,临床表现,缺氧发作为法洛四联症患儿由于右室流出道痉挛导致肺血进一步减少所致急性缺氧发作临床表现为呼吸急促、青紫加重，心脏杂音减弱或消失，严重发作时可导致意识丧失、抽搐及死亡，需紧急处理,辅助检查,胸片心电图超声心动图诊断性心导管术及选择性心血管造影,治疗,导管依赖性先天性心脏病应用前列腺素E1，保持动脉导管开放应用正性肌力药物纠正低体温、低血容量、低血糖治疗性心导管术及手术治疗,治疗,缺氧发作的处理迅速给予吸氧肌肉或皮下注射吗啡0.1mg/kg纠酸提高体循环血管阻力前列腺素E1保持动脉导管开放心得安可解除右室流出道痉挛注意缺氧发作时禁用上述正性肌力药物,治疗,非发绀性先心病此类患儿多在生后24周出现呼吸增快和喂养困难，可发生心力衰竭，这是由于肺血管阻力下降，左向右分流增加引起，可给予地高辛、利尿剂和血管扩张剂。早产儿的动脉导管未闭，可使用消炎痛或布洛芬治疗,新生儿惊厥,临床判断,新生儿惊厥很少是原发性的，多为严重的中枢神经系统的常见表现，需要立即处理。是否真正惊厥要与颤动，良性肌阵挛发作相鉴别,惊厥的原因,缺氧缺血性脑损伤颅内出血新生儿脑梗死代谢性疾病感染药物戒断先天性代谢性疾病,惊厥的原因,药物发育异常脑积水红细胞增多症新生儿期发病的癫痫综合征,临床资料,病史窒息史或败血症的高危因素，日龄，惊厥发作的描述体格检查密切关注患儿神经系统状况,临床资料,实验室检查1.代谢性疾病检查血糖、血钠、血钙、血镁2.怀疑感染时的检查3.血气分析4.药物浓度5.凝血功能检查6.代谢性疾病检查,临床资料,影像学及其他检查1.颅脑超声检查2.头颅CT检查3.腰椎穿刺4.脑电图5.MRI,MRS,处理,一般措施1.纠正缺氧2.测定血糖3.测定血钙、钠和镁4.抗惊厥治疗苯妥英钠地西泮、咪达唑仑,处理,特殊治疗1.HIE2.低血糖3.低钙、低镁、低钠、高钠4.维生素B6依赖症5.感染6.出血,早产儿管理,定义,早产儿是指出生时胎龄37周的新生儿其中出生体重1500g者为极低出生体重儿1000g为超低出生体重儿在早产儿中，胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。,一、出生前和出生时处理,1了解病史2积极复苏,二、保暖,维持恒定的适中温度，早产儿暖箱适中温度根据不同出生体重和日龄在3235左右。暖箱相对湿度一般为6080，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要。,三、呼吸管理,1一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。指征:吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)95，氧分压50-70mmHg,2持续气道正压呼吸(CPAP)指征：有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例CPAP压力46cmH2O，吸入氧浓度0.4及时使用CPAP可减少机械通气的使用,3机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高,PaO2下降(50mmHg)，则改用机械通气4肺表面活性物质的应用：对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗，要早期给药预防用药：对胎龄小于28周和出生体重1000g的早产儿，出生时可考虑给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给1次，剂量100mgkg,5呼吸暂停的防治加强监护，注意体位刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧药物治疗：氨茶碱：负荷量46mgkg，静脉滴注，12h后给维持量每次2mgkg，每天23次，疗程57d其他治疗：鼻塞CPAP或机械通气继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病,四、动脉导管开放的治疗,1限制液体量：一般每天8O100(ml/kg)2消炎痛：日龄O7d者首剂0.2mgkg，第2、3剂0.1mg/kg，每剂间隔1224h，大于7d者三次剂量均为0.2mgkg3布洛芬：首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mgkg，每剂间隔时间24h4手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎,五、早产儿脑损伤的防治,1颅内出血：主要表现为室管膜下、脑室内出血预防早产儿颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静生后常规用VitK1mg静脉滴注，给1次影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段，必要时行头颅CT检查,2脑室周围白质软化(PVL)PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关，多发生在极低或超低出生体重儿临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难多次床旁头颅B超检查，必要时行头颅CT或MRI检查PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防,六、感染的防治,1.诊断早产儿感染的临床表现不典型，须密切观察病情变化可疑感染者应做血培养等检查，及时诊断，并评估病情变化发生感染者要尽可能获得病原学资料早产儿产前感染发生率较高，需仔细询问病史，观察感染表现，及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染。常发生院内感染,2预防：早产儿感染应以预防为主3治疗：根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物革兰阳性菌感染，可选用青霉素或第一代头孢抗生素革兰阴性菌感染，可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素产ESBL细菌感染，可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素严重感染者加强支持疗法，可使用IVIG或冰冻血浆,七、保持血糖稳定,1低血糖症：血糖低于2.2mmolL，为低血糖症，早产儿出生后应常规监测血糖，每天34次，直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤。防治：早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5葡萄糖，生后23h开始喂奶。静脉滴注葡萄糖：血糖低于2.2mmolL,不论有无症状，应给10葡萄糖68mg(kg.min)静脉滴注，如血糖低于1.7mmolL应给10葡萄糖810mg(kgmin)静脉滴注，维持血糖在正常范围。,2高血糖症：血糖超过7mmolL为高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至高渗性脱水，发生颅内出血。防治：监测血糖：出生数天要监测血糖控制葡萄糖滴入速度使用胰岛素：如血糖持续超过15mmolL(270mgd1)，其他治疗方法未奏效时，可应用胰岛素,八、消化系统问题,1胃食管反流的防治：早产儿易发生胃食管反流，胎龄和出生体重越小发生率越高诊断主要依据临床表现、食管下端24hpH检查。治疗措施2坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治：早产儿易发生NEC，要积极防治，主要防治措施有：禁食，胃肠减压防治感染根据细菌学检查结果选用抗生素改善循环功能NEC患儿常发生休克，需扩容，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。外科治疗肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,九、营养支持,1营养需求能量摄入：生后第1天30kcal(kgd)，以后每天增加10kcal(kgd)，直至100120kcal(kgd)脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配其他：同时补充维生素、微量元素及矿物质等,2喂养途径和方法：经口喂养：适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿为防止低血糖和促进胃肠发育，提倡早喂养和微量喂养,3乳类选择：母乳喂养或早产儿配方乳4肠道外营养对肠道内喂养耐受性较差者，要同时辅以肠道外喂养脂肪和氨基酸用量，从1.0g(kgd)开始，每天增加1.0g(kgd)，一般最大剂量3.03.5g(kgd)需要较长时间肠道外营养，可通过外周静脉中心置管(PICC)输注营养液对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮,十、保持液体平衡,生后第1天液体需要量5060mlkg，以后每天增加15mlkg，直至150mlkg如患儿体重每天减轻超过25或任何时候体重减轻超过1015，尿量少于0.5ml(kgh)超过8h，需增加液体量。,十一、早产儿贫血的防治,早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血，急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生在生后23周。1减少医源性失血2药物治疗：对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素(EPO)，在使用EPO的同时，可给维生素E，1周后再给铁剂。,3输血对急性贫血，如失血量超过血容量的10或出现休克表现，应及时输血。对慢性贫血，如血红蛋白低于8090gL，并出现以下情况者需输血：胎龄小于30周、安静时呼吸心率增快、进食易疲劳、呼吸暂停、体重增加不理想。一般输浓缩红细胞，输血量每次1015mlkg。,十二、早产儿黄疸的治疗,1早期黄疸的防治：早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法。2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治：由于早产、肠道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征，常在生后34周开始出现阻塞性黄疸，直接胆红素显著升高。防治措施包括，尽可能早期肠内喂养，减少肠道