原发性醛固酮增多症.ppt

原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism）,原发性醛固酮增多症简介,原醛是一种内分泌腺疾病。原醛是肾上腺皮质球状带肿瘤或增生，自主分泌过多醛固酮，潴钠排钾、体液容量扩张、血压升高，而肾素-血管紧张素系统活性被抑制。原醛是一种引起高血压的内分泌疾病。,继发性高血压的发生率约10%20%。原因:1、内分泌性高血压:原发性醛固酮增多症(原醛)、肾上腺皮质功能亢进症(库欣综合症)和嗜铬细胞瘤等。2、肾性高血压:急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎(晚期)、肾结石、肾肿瘤等。3、多发性大动脉炎、AS致肾动脉狭窄等。4、其它:妊娠高血压、颅内压增高等。,内分泌性高血压最常见的继发性高血压,内分泌性高血压均与肾上腺疾病有关：原醛最常见原因。高血压患者中，发病率约为15%。,肾上腺醛固酮瘤55%65%-手术治愈高血压特发性醛固酮增多症3545%-药物治疗糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症原发性肾上腺皮质增生0.60.8cm结节；4.分型试验1).肾上腺静脉插管采血(adrenalveinsampling,AVS)2).体位试验3).盐水试验,诊断原醛的步骤,1.筛查试验-ARR(Ald/ReninRatio)血浆醛固酮/血浆肾素活性(ng/dl/ng/ml-1h-1)*机理:血浆醛固酮增多伴细胞外液容量扩张,而PRA受抑制.*测量单位:血浆醛固酮ng/dl,血浆肾素活性ng/ml-1h-1*原醛ARR范围:740(2040)(国内24ng/dl/ng/ml-1h-1).*筛查对象:常规降压药治疗效果不好,年轻(40岁)高血压,高血压自发或利尿剂诱发低钾血症以及CT肾上腺异常.,影响RAS系统的药物和激素,测定血浆肾素和血管紧张素II以及血浆醛固酮之前，应停以下药物4周:安体舒通(拮抗醛固酮),雌二醇(拟盐皮质激素样作用);停用2周:噻嗪类利尿剂(引起低钾)吲哚美辛,噻庚啶(阻断血清素,干扰ACTH);停用1周:ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾)拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性)；,确诊试验(confirmatorytest)确诊试验的原理:钠负荷后,除原醛外,其他生理性或病理性醛固酮增多都被明显抑制,而原醛的醛固酮自主分泌过多的特征依然存在.通常认为钠负荷后原醛的高醛固酮水平(绝对或相对)不能被正常抑制.静脉盐水负荷试验(saltloadtest，SLT)静脉输注0.9%盐水2升，共4个小时，血浆醛固酮5ng/dl为阳性。体位为卧位或坐位。参考文献：PMulatero,AMilan,FFallo,etal.Comparisonofconfirmatorytestsforthediagnosisofprimaryaldosteronism.JClinEndocrinolMetab2006;91:26182623RossiGP,BelfioreA,BerniniG.Prospectiveevaluationofthesalineinfusiontestforexcludingprimaryaldosteronismduetoaldosterone-producingadenoma.Journalofhypertention2007,25(7):1433-1442,3.定位试验,影像学检查:CT扫描层厚2.53mm.CT诊断肾上腺腺瘤的敏感度为5875.APA直径通常0.8cm腺瘤或结节或为单侧或双侧肾上腺增生;高分辨率CT使肾上腺疾病诊断率提高.CT诊断肾上腺腺瘤的敏感度为5875.鉴别APA和BAH的灵敏度为8085.MRI:分型诊断有前景.费用高.,CT：左肾上腺圆形低密度肿块(结合临床符合醛固酮瘤),4.分型定位试验,1).肾上腺静脉插管采血(adrenalveinsampling,AVS)通过股静脉插管,用导管分别在两侧肾上腺静脉和下腔静脉直接取血测醛固酮和皮质醇浓度,比较醛固酮和皮质醇浓度的比值,称为标化醛固酮浓度.疑为APA而直径基值33%18-羟去氧皮质酮明显升高轻度升高赛庚啶试验无变化抑制30%131IcholA扫描局部放射线浓集两侧弥漫浓集AVS(Ahigh/Alow)和/或(A/C)high/(A/C)low2,APA和IHA的鉴别诊断,原醛诊断的小结,1.临床表现:特殊的高血压伴或不伴低血钾(肾性失钾).2.标准化ARR筛查试验阳性3.确诊试验符合原醛诊断:盐负荷后血浆醛固酮56ng/dl.4.影象学:腺瘤或结节或单侧或双侧肾上腺增生或可正常;5.AVS提示肾上腺醛固酮瘤或为双侧肾上腺增生.6.手术治疗肾上腺腺瘤或结节或单侧肾上腺增生后血压下降至正常或原用降压药减量或用药种类减少.螺内酯可纠正BAH低血钾或可降低高血压.,鉴别诊断,疾病PRAAld其他特征恶性高血压严重高血压、有时低血钾原发性低肾素高血压正常血钾正常肾动脉狭窄严重高血压、有时低血钾失盐性肾病BUN升高、肾功能减低、酸中毒肾素瘤高血压、低血钾库欣综合征N或低N或低F升高、有时低血钾功能盐皮质激素过多症11-BHSD小剂量DXM反应好Liddle综合征安体舒通无反应、氨苯喋啶反应好甘草次酸停药好转皮质激素可治性原醛高血压、低血钾、dxm可纠正先天性肾上腺皮质增生：11-羟化酶缺乏N或低DOC17-KS、高血压、低血钾17-羟化酶缺乏不定DOC皮质酮17-KS17-OHCS原发性醛固酮增多症安体舒通反应良好,高血压、低血钾的鉴别诊断,高血压、低血钾的鉴别诊断：Liddle综合征,又称假性醛固酮增多症。常染色体显性遗传性疾病。有家族聚集发病现象，人群中发病呈散发性。年轻人高血压考虑。机制：肾单位远端上皮细胞钠通道异常激活,钠重吸收过多致容量扩张和高血压。远端小管钠-钾交换增加，低钾和代碱。低钾与低镁常同时存在。容量扩张,血浆肾素降低、低钾血症而皮质球状带醛固酮减少。内部资料：Liddle综合征病例RAAAld5.95(5.9517.4ng/dl)(测定2次)PRA0.050.01(0.050.79ng/ml-1h-1.),治疗：阿米洛利和氨苯蝶啶可特异阻断远端上皮细胞钠通道，钠重吸收减少。阿米洛利10mg2/d3/d或氨苯蝶啶100mg3/d。血压和血钾正常改为维持量：阿米洛利2.5mg5mg2/d3/d或氨苯蝶啶50mg1/d2/d。螺内酯治疗无效，反而加重病情。内部资料：21岁女性患者，诊断Liddle综合征。阿米洛利或氨苯蝶啶可控制血压和血钾正常。氨苯蝶啶50100mg3/d。妊娠期间，未使用上述两种药物而血压无明显升高。,高血压、低血钾的鉴别诊断：Liddle综合征,概述：肾上腺皮质激素合成酶系缺陷，糖皮质激素合成减少，ACTH升高，刺激具有盐皮质激素活性的类固醇(如去氧皮质酮DOC)形成。双侧肾上腺皮质增生。采用糖皮质激素补充治疗,抑制ACTH后血压下降。先天性肾上腺皮质增生症1.17-OHD2.11-OHD表观性盐皮质激素过多综合征,高血压、低钾鉴别诊断：真性盐皮质激素过多综合征,先天性肾上腺皮质增生图示：17-羟化酶缺陷症,胆固醇,孕烯醇酮,孕酮,11-去氧皮质酮,皮质酮,醛固酮,17a-羟孕烯醇酮,17a-羟孕酮,11-去氧皮质醇,皮质醇,去氢异雄酮,雄烯二酮,睾酮,雌激素,雄激素合成途径,17a-羟化E,皮肤色素沉着,17a-羟化E,ACTH,潴钠、低血钾及低钾碱中毒高血容量和高血压、低肾素。,(分泌减少或正常或增高),FSH、LH明显升高;24hU17-KS和17OHCS低;ACTH兴奋后升高,20,22碳链酶P450sec,3羟类固醇脱氢酶,3羟类固醇脱氢酶,11-羟化E,21-羟化E,21-羟化E,11-羟化E,19羟雄烯二酮,21-羟化E,11-羟化E,18-羟化E,表观性盐皮质激素过多综合征(apparentmineralocorticoidexcess,AME)为先天性11羟类固醇脱氢酶(11HSD)缺陷，11HSD基因突变。多见于儿童和青年人，幼年发病。严重的高血压和低血钾性碱中毒，钠摄入过多可加重之，降压药效果不佳。盐皮质激素活性过强致高尿钙,可抗VD佝偻病。,高血压、低钾鉴别诊断：真性盐皮质激素过多综合征,糖皮质激素受体和盐皮质激素受体的结构相似，皮质醇可结合并激活盐皮质激素受体。正常肾小管上皮细胞处11HSD局部灭活皮质醇成皮质素。11HSD缺陷，皮质醇聚集激活盐皮质激素受体，引起盐皮质激素过多临床表现。皮质醇灭活和清除减慢，每日分泌量减少，24h尿17-OHS和游离皮质醇减少。治疗：补钾、限盐，螺内酯有效(其抗雄激素和孕激素之作用限制长期使用)。降压药:优先用常规剂量长效钙离子拮抗剂，部分DXM有效抑制ACTH和皮质醇分泌。也可阿米洛利1020mg/d。,七、治疗,APA：手术摘除醛固酮。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药。2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术。,(一)、手术治疗,(二)、药物治疗:,（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤Amiloride或氨苯蝶啶：阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。用法：50mgtid。（2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。用法：120240mg/24h,血钾于12周、血压48周内恢复正常。副作用：阻断睾酮合成