休克的诊断与治疗.ppt

休克的诊断与治疗,感染中毒性休克的救治,一、概述,属容量分布性休克病因革兰氏阳性或阴性菌主要原因真菌病毒寄生虫,内毒素、外毒素及其他成分刺激机体释放,激肽、补体、凝血因子等内源性介质（细胞因子、血小板激活因子、心肌抑制因子）,抑制心肌功能、心室扩张,心血管功能不全,脓毒症级联反应,自由基产生,血管通透性改变,低血压、血容量分布异常，有效血容量不足,如何判断感染性休克,体温心率呼吸血白细胞排除其他非感染性因素,二、早期治疗,抗休克治疗病因治疗血管活性药物的应用,抗休克治疗早期目标复苏,复苏时间：确诊后第一个6小时复苏目标：中心静脉压（CVP):812mmHg平均动脉压（MVP):65mmHg尿量0.5ml/(kg.h)要求：从首诊医生开始治疗，密切观察尿量的变化。,液体复苏治疗中液体的选用,血浆胶体渗透压改变适度，发生组织水肿的危险性小，同时增加微循环血流量。所以首选胶体（5001000ml,30分钟内），人工胶体中明胶与羟乙基淀粉类没有区别。怀疑中血容量不足的进行液体冲击时，在开始的30分钟内要至少用1000ml晶体液或300500ml胶体液血液制品选红细胞悬浮液,液体复苏成功征象,平均动脉压稳定尿量增多心率下降血压恢复稳定,病因治疗,应用抗生素之前进行血培养影像学检查在诊断为感染1小时内应用广谱抗生素，联合治疗不超过35天，及时根据病原学诊断调整抗生素注意疗程，及时采取措施清除感染病灶,血管活性药物的应用,去甲肾上腺素或多巴胺：为脓毒血症休克时低血压的首选加压药物，维持平均动脉压65mmHg不推荐用小剂量的多巴胺作为肾保护药物经液体复苏和收缩药物治疗，如果心输出量仍低，考虑应用多巴酚丁胺。上述药物使用后不敏感的可考虑使用糖皮质激素,三、进一步治疗措施,机械通气镇静剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成应激性溃疡的防治,创伤性休克及其救治,一、概念,机体受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管-神经”反射引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的临床综合征,二、机理,失血失液神经内分泌紊乱组织坏死感染,三、临床特点,血压和脉搏：血压：收缩压90mmHg或脉压30mmHg脉搏：100次/分；细数现场抢救通过脉搏估计血压a)触及桡动脉血压为80mmHgb)触及股动脉血压为70mmHgc)触及颈动脉血压为60mmHg,休克指数（=脉搏/收缩压）判断,0.5血容量为正常，为轻度休克，失血量为20%30%1为休克，1.5为严重休克失血量为30%50%2为重度休克，失血量为50%,临床特点,神志提示脑组织循环灌注不足，病人意识是一个先兴奋后抑制的过程。躁动不安提示已进入休克期。皮肤颜色反映末梢循环功能呼吸快、过度换气尿量,实验室检查,血常规生化凝血检查血气分析心电图血型检查,四、诊断,有严重创伤意识改变脉搏细数，100次/分四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量30mm/h或无尿。收缩压80mmHg脉压20mmHg原有高血压较收缩压下降30%以上。凡符合1,以及2、3、4中两项或5、6、7中一项的即可诊断为休克,五、治疗初期治疗,体位平卧位，下肢抬高30度。吸氧氧流量23L/min。建立静脉通路：最少建立2条静脉通道。或股静脉穿刺镇痛及镇静处理。一般在血压稳定后，酌情使用。保暖止血补液血管活性药物去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺,后期治疗,抗感染肠道外营养治疗,过敏性休克的诊断及治疗,一、概念,外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器受累症候群。,二、机理,型变态反应在全身器官，尤其是循环系统的表现。,第一次抗原,lgE,气管,血管,皮肤,同样抗原第二次,嗜碱细胞,肥大细胞,组织胺、白三烯、前列腺素、血栓烷素和缓激肽,Cap通透性增加,血管扩张,气管痉挛，水肿,致敏,致敏,三、临床表现,发病突然急骤，血压急剧下降到80/50mmHg意识障碍休克出现前或同时，常有一些与过敏相关症状,症状,皮肤黏膜：最早出现，如潮红、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、流鼻涕、音哑等呼吸道阻塞症状：最多见，喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、发绀，可因窒息死亡。循环衰竭：心悸、出汗、面色苍白、脉弱，最后发展肢冷，血压下降，心跳停止意识改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕。后出现昏迷抽搐、肢体强直其他：刺激性咳嗽、恶心呕吐、腹痛腹泻及大小便失禁等。,四、鉴别诊断的要点,凡在接受（尤其是注射后）抗原性物质或某种药物，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。许多疾病都会产生过敏反应的症状和体征。只有排除了临床过敏反应的诊断，才能考虑其他疾病。因为错失对过敏反应的诊断和治疗是致命的。,补液治疗,扩容：目标使平均动脉压提高到65mmHg液体种类：以晶体液为主乳酸钠林格液2000ml继以胶体液羟乙基淀粉或血液制品输液输血原则失血量20%，可以不输血，机体可代偿失血量20%，需要输血Hb70g/l.HCT30%时考虑使用悬浮红细胞。,鉴别诊断,迷走血管性昏厥：无搔痒或皮疹，血压虽低缓慢这些与过敏性休克不同，可用阿托品类药物遗传性血管性水肿症：起病缓慢，有家族史及类似发作史，无血压下降无荨麻疹。靖鱼肉中毒：食用变质的鱼肉后30分钟内发生。表现为荨麻疹、恶心呕吐，腹痛腹泻，抗组胺药物治疗。某些形式的惊恐性障碍：由于被迫的声带内收而发生功能性的喘鸣音。没有荨麻疹、血管性水肿等表现,六、治疗,立即脱离过敏原：如虫咬其部位局部可注射以0.005%肾上腺素25ml封闭注射。吸氧应用肾上腺素：首选，肌内注射法给药。0.30.5mg(1:1000)imst如临床症状无改善，每1520分钟重复给药。如果很严重威胁生命，立即静脉使用。0.1mg（1：10000）iv缓慢注射5分钟以上。液体复苏晶体液生理盐水1000ml2000ml抗组胺吸入-肾上腺素能药沙丁胺醇皮质激素早期使用大剂量毒液去除：拔毒刺阿托品：严重心动过缓可应用高血糖素：有些病人对肾上腺素无反应，特别是接受-受体阻滞剂治疗的病人，高血糖素可能有交