药物与肾病PPT课件.ppt

1,药物与肾脏损害,.,2,药源性肾脏疾病概述药物引起的急性肾衰中草药引起的肾小管间质性肾病治疗和预防,3,药源性肾脏疾病概述,4,药源性疾病日趋严重,卫生部药品不良反应监察中心报告：我国近来每年有19.2万人死于药物不良反应，药源性死亡人数是主要传染病死亡人数的10倍以上,5,药源性疾病日趋严重,药物引起的肾脏损害是相当常见的，但是这一问题在我国尚未引起足够的重视。特别是尚未引起各科医生的足够重视。药物引起的急性肾衰竭给患者带来生命危险，也常常会引起医疗纠纷。,6,肾血流量丰富，占心输出量的1/4肾脏组织耗氧量大肾小球毛细血管袢和小管周围的毛细血管网,使药物-组织接触面积大肾小管具有尿浓缩功能，使某些药物在肾小管间质中的浓度提高肾小管间质区域血液供应相对不足,肾脏对药物不良反应具有易感性,7,药源性肾脏疾病分类,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肾小球或微血管性肾小球病肾小管-间质疾病,8,药物引起的急性肾衰,9,药源性急性肾衰日趋严重,美国55个中心报告：药物引起的急性肾衰竭占18.3%；2001年上海报道125例急性肾衰竭中22.4%为药物相关。2002年北京报道362例急性肾衰竭中药物相关者占22.1%。北大医院报道194例急性肾衰竭中29.9%与药物相关。11年间104例慢性肾脏病基础上发生急性肾衰竭中37.5%为药物相关。,10,药物性急性肾衰分类,肾前性容量及血流动力学改变导致常见为利尿剂NSAIDCSAACEIARB等“肾后性(肾小管结晶）”磺胺类抗生素、无环鸟苷(静脉用药时)、甲氨喋呤、醋唑磺胺等,11,药物性急性肾衰分类,肾实质性血栓微血管病变致急性肾竭环抱菌素A、丝裂霉素、避孕药等药物性肾小球疾病致急性肾功能衰竭非固醇类抗炎药青霉胺金制、汞制剂急性肾小管坏死及急性过敏性间质性肾炎,12,引起急性肾小管坏死及急性过敏性间质性肾炎药物,氨基甙类抗生素内酰胺类抗生素造影剂脱水剂甘露醇速尿等化疗药物顺铂卡铂阿霉素CTX等其他别嘌呤醇甲氰咪呱利福平重金属中药磺胺类喹诺酮类万古霉素多粘菌素二性霉素B等,13,引起肾前性急性肾衰的常见药物利尿剂（或泻药）NSAID,机理,低血容量环氧化酶抑制使舒血管性前列腺素合成减少，导致肾内血流量下降,14,引起肾前性急性肾衰的常见药物利尿剂（或泻药）NSAID,临床特点,有易感因素者两药联用时大多可使肾小球功能迅速下降停用后肾功能恢复，但若并发药物相关性间质性肾炎，则恢复延迟，甚至需糖皮质激素治疗,15,引起肾前性急性肾衰的常见药物利尿剂（或泻药）NSAID,避免或纠正易感因素用药前正确评价血容量状态和肾功能,预防措施,16,引起肾前性急性肾衰的常见药物ACEI,机理,通过抑制AII合成，选择性抑制（出球入球）肾小动脉，使依赖血管收缩维持GFR的病人失去代偿调节机制,17,引起肾前性急性肾衰的常见药物ACEI,适应症降低高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展ACEI的上述第2、3适应证，对有、无高血压肾脏病患者均适用ACEI类药物均需从小量开始应用，然后逐渐加量至起效,18,引起肾前性急性肾衰的常见药物ACEI,临床特点,仅发生于易感人群用药头两月，宜每12周检测一次，血清肌酐（SCr）可轻度上升（升幅30），为正常反应血SCr上升过高（升幅3050），提示肾缺血，应停用ACEI，寻找原因停药后肾功能异常在2周内可迅速恢复,19,引起肾前性急性肾衰的常见药物ACEI,预防措施肾功能不全患者SCr265mmol/L初始使用时，都需加强监测双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起。脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水造成SCr异常升高。非甾体类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常升高。,20,引起肾实质性急性肾衰常用药物氨基甙类抗生素,直接肾毒性作用致急性肾小管坏死与近端小管上皮细胞刷状缘酸性磷脂结合进入溶酶体，致继发性溶酶体贮积病溶酶体膜破坏，细胞变性坏死离子转运紊乱，细胞骨架破坏，氧自由基释放等,发病机理,21,引起肾实质性急性肾衰常用药物氨基甙类抗生素,肾毒性作用与剂量，用药时间有关首先出现近端小管损伤，病变重，累及远端小管出现低比重尿，重症累及肾小球停药后一般23周肾功能好转，重症可遗留慢性肾功能不全,临床特点,22,引起肾实质性急性肾衰常用药物氨基甙类抗生素,用药后严密检测尿常规，肾功能避免大剂量，长疗程给药，避免反复用药用药前纠正脱水，电解质紊乱等，禁忌与其他肾毒性药物合用老人及原有肾脏病者避免用药,预防措施,23,引起肾实质性急性肾衰常用药物甘露醇,据我国19801996年62种医药期刊的104篇文献报告，620例甘露醇不良反应中，一过性肾功能损害占41%，急性肾衰竭占24%。甘露醇性肾损害与剂量有关。肾功能正常者危险剂量为626克2-5天。原有肾功能损伤者为295克，国内资料建议控制剂量在200克以下，以75-100克为宜。,24,引起肾实质性急性肾衰常用药物甘露醇,引起肾小管上皮细胞肿胀、变性，使肾小管腔闭塞可降低近曲小管和髓袢的水、钠重吸收，从而刺激致密斑诱发血管活性物质的产生，通过血管收缩使GFR下降,发病机理,25,引起肾实质性急性肾衰常用药物甘露醇,多合并颅内病变，脑外伤，脑肿瘤等可为少尿型或非少尿型急性肾衰及时停药可能使肾衰逆转预后主要取决于原发病,临床特点,26,引起肾实质性急性肾衰常用药物甘露醇,对易感人群加强监测剂量宜控制在200g/d以下（75-100g/d）采用小剂量、分次给药血浓度10g/L，用药前后渗透压差55mmol/L,预防措施,27,利尿剂与急性肾衰,28,引起肾实质性急性肾衰常用药物造影剂,随着造影技术的应用日益广泛，造影剂引起的急性肾衰竭居药物引起的急性肾衰竭的第二位（仅次于氨基甙类）。应引起足够重视。,29,引起肾实质性急性肾衰常用药物造影剂,药物类型按分子结构分为离子型和非离子型根据渗透压的不同分类高渗性：泛影葡胺1940mOsmol/kg.H2O低渗性：碘海醇（欧乃派克）844，碘普罗胺（优维显370）渗透浓度770等渗性：碘克沙醇（威视派克）290,30,引起肾实质性急性肾衰常用药物造影剂,发病机制肾脏血管收缩肾小管细胞毒性诱发氧自由基等肾小管腔堵塞,31,引起肾实质性急性肾衰常用药物造影剂,机体因素慢性肾功能不全：是最危险因素肌酐1.2-2.9mg/dl,发病率4%-20%糖尿病肾病：尤其合并肾功能不全时其它：高龄，血容量不足，低血压等对比剂因素离子化、高渗容易致病用量小于70毫升，可有效降低发病危险,32,引起肾实质性急性肾衰常用药物造影剂,注射造影剂24-48小时血肌酐升高，35天达高峰，710天后逐渐恢复。多为非少尿型急性肾衰。停药后肾功能渐恢复。但老年及原有肾脏病患者可为不可逆慢性肾衰,临床特点,33,引起肾实质性急性肾衰常用药物造影剂,预防掌握好造影剂检查禁忌证：SCr221.0265.2mol/L（2.53.0mg/d）不适合SCTA老年人（7075岁）、糖尿病肾病、骨髓瘤的病人则应慎用造影前停用有关增加肾毒性风险的药物,34,引起肾实质性急性肾衰常用药物造影剂,预防水化处理：增加尿量，促进对比剂的排泄，减少致病，是目前最有效、直接的预防措施造影前后6h按一定速度输液，保持尿量75-125ml/h输液0.9%氯化钠溶液或154mEq/L碳酸氢钠溶液,35,引起肾实质性急性肾衰常用药物造影剂,预防选择造影剂并控制好用量：宜选用非离子化等（低）渗造影剂，并尽量减少用量(经皮经腔插管血管造影代替SCTA)预防性血液净化循证医学资料显示:血液滤过能有效预防造影剂肾病发生,而HDPD疗效差,36,引起肾实质性急性肾衰常用药物造影剂,治疗与预后迄今为止，尚无特效治疗方法多数可于一周左右恢复，少数透析治疗渡过急性期25%30%遗留慢性肾损害,37,引起肾实质性急性肾衰常用药物利福平,免疫机制利福平-血浆蛋白复合物激活体液免疫，产生抗体并形成利福平-抗利福平抗体复合物吸附于红细胞、血小板、肾小管上皮细胞细胞膜上，激活补体系统，对上述靶细胞造成损伤,发病机理,38,引起肾实质性急性肾衰常用药物利福平,急性肾小管坏死急性间质性肾炎快速进行性肾小球肾炎轻链蛋白沉积病,病理特点,39,引起肾实质性急性肾衰常用药物利福平,多为再次用药,间隔可长可短血中利福平抗体阳性常伴血液系统异常如严重贫血，溶血，血小板减低，DIC等常伴肝功损伤，严重者肝坏死，多脏衰,临床特点,40,引起肾实质性急性肾衰常用药物利福平,避免重复用药注意监测肝肾功能变化注意血液系统变化避免经常用肠炎灵等含利福平的药物,预防措施,41,引起肾实质性急性肾衰常用药物甲氰咪胍,可能为细胞免疫介导的免疫损伤阻断T淋巴细胞组胺H2受体，可致淋巴细胞母细胞化，各种淋巴因子释放细胞毒T细胞和T抑制细胞为主,发病机理(不清),42,引起肾实质性急性肾衰常用药物甲氰咪胍,用药24小时或几周,几月发病可有发热,血沉快,肝功损伤,血液系统损伤,神经系统损伤,急性胰腺炎,心脏骤停等肾功损伤-少尿,蛋白尿，急性肾衰,肾性糖尿,肾小管性酸中毒等,临床特点,43,引起肾实质性急性肾衰常用药物甲氰咪胍,急性肾小管坏死过敏性间质性肾炎，间质淋巴细胞浸润，以细胞毒性T细胞和T抑制细胞为主可有肾小管再生,病理特点,44,引起肾实质性急性肾衰常用药物别嘌呤醇,别嘌醇疗原发性和继发性高尿酸血症及痛风的主要药物最常见的不良反应为皮疹,其发生率高达3-10%,45,引起肾实质性急性肾衰常用药物别嘌呤醇,过敏的机制遗传因素存在较强的HLA相关性,AW33、B17/BW58与其正相关,易致别嘌呤醇过敏,A2与其负相关免疫介导:别嘌呤醇的代谢产物可作为抗原,引起免疫反应(型变态反应)别嘌醇及其代谢产物氧化嘌呤醇药物排泄缓慢,与体内嘌呤、核酸结构相似而致自身免疫应答，病程迁长,46,引起肾实质性急性肾衰常用药物别嘌呤醇,药疹特点潜伏期时间不尽相同,短者用药后13天,长者数月后才出现，一般在用药后28天内发病以重型为主伴有发热和肝肾功能异常。肾功能损伤的程度与病情的轻重、皮疹类型和疾病的预后密切相关,47,引起肾实质性急性肾衰常用药物别嘌呤醇,药疹特点嗜酸性细胞(EWBC)增高治疗时激素用量大,疗程长药疹易反复病死率高。,48,引起肾实质性急性肾衰常用药物别嘌呤醇,治疗仍以大剂量糖皮质激素为主常伴有肾脏损害及药物性肝损害,故在治疗时应给予保肝、护肾、碱化尿液等治疗同时口服NaHCO3以碱化尿液并饮水加速药物排泄。,49,药物急性肾衰的肾活检指征,临床怀疑急进性肾炎怀疑急性过敏性间质性肾炎，证据不充分ARF原因不明或36周肾功能不恢复,50,中草药引起的肾小管间质性肾病,51,中草药引起的肾小管间质性肾病,中草药引起急性肾衰报道增多美国FDA已禁用木通有关的中药中药中有明显肾毒性的药物：雷公藤，关木通，广防己，山慈菇，马桑果，牵牛子，罂粟壳，苍耳子，草乌，天麻，腊梅根等国内部分媒体广告失实，误导盲目相信中药和偏方,52,中草药引起的肾小管间质性肾病,过量服用（89.7%）无医嘱用药（33.3%）炮制不当个体易感性,用药方式与肾损害,53,中草药引起的肾小管间质性肾病马兜铃酸性肾病,1964年吴松寒首次报道2例大剂量木通引起的急性肾衰1993年比利时学者Vanherweghem报道含马兜铃酸减肥药致进行性肾损害1998年100余人因服用此减肥药致慢性肾损害，其中1/3接受肾移植,概述,54,中草药引起的肾小管间质性肾病马兜铃酸性肾病,国外称之为“中草药性肾病”，国内专家建议称为“马兜铃酸性肾病”马兜铃酸（aristolochicacid,AA)是马兜铃科马兜铃属植物的共同成分。含AA的中药有：我国的马兜铃属植物关木通,广防己,马兜铃,天仙藤,青木香,寻骨风,朱砂莲等,概述,55,中草药引起的肾小管间质性肾病马兜铃酸性肾病,含马兜铃酸的中成药有：龙胆泻肝丸,排石冲剂,耳聋丸,八正散,冠心苏合丸，小蓟饮,妇科分清丸,分清止淋丸等药典规定木通36g/d，一般10g/d2周出现急性肾衰间断服用龙胆泻肝丸大多表现渐进性肾小管病变，5个月全部纤维化,概述,56,中草药引起的肾小管间质性肾病马兜铃酸性肾病,药物成分具有“胞浆毒”肾缺血假说：小动脉病变导致缺血，间质纤维化；直接刺激成纤维细胞活性增加可能与免疫机制和细胞凋亡有关AA-DNA加合物可能触发间质纤维化并导致癌变,发病机理（不清）,57,中草药引起的肾小管间质性肾病急性马兜铃酸性肾病,短期大量服用含马兜铃酸的药物少尿或非少尿性急性肾衰伴有近端及远端肾小管功能障碍常伴消化道症状，轻度贫血，高血压，肝功损伤，血小板减低，中枢神经症状，听力减退等,临床特点,58,中草药引起的肾小管间质性肾病慢性马兜铃酸性肾病,可由急性马兜铃酸性肾病迅速发展而来，或持续小剂量服药后逐渐发生慢性小管间质病变，停用药物不能停止病变进展，发展至氮质血症或终末期尿毒症轻-中度高血压，贫血，肾脏体积缩小，双肾可不一致，可