儿科病史书写儿科学.ppt

病史的基本概念,病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称,重要意义,医院:医、教、研宝贵财富,病人:疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用,起法律效应,医务人员:提高、锻炼临床思维、业务水平评定、审校医疗水平科学研究、论文书写的源泉医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据,病史采集,正确治疗正确诊断详细病史采集、全面体格检查必要的实验室治疗要点：耐心、仔细重点提问，认真收集外院病史语言通俗不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏注意保护性医疗1、意外伤害2、既往史,基本内容,一般项目主诉现病史个人史既往史家族史体格检查小结讨论诊断、鉴别诊断处理病程录,一般项目,姓名：住址：性别：入院日期：年龄：采史日期：民族：供史者：籍贯：（县、市）可靠性：,主诉,主要症状、部位、性质、程度、时间要精炼，90分,乙级75分,丙级75分1.凡查到下列情况之一，则按降级处理:病史首页项目填写不全,如缺出生地、民族、国籍、邮编或确诊日期不当者病程记录质量差,遗漏主要病情变化、辅助检查、治疗情况及分析者,病程记录中没有反映出上级医生（主任、主治医生、总住院及医疗总值班）对病儿诊治过程中的意见外科手术后三夭内病程记录中缺生命体征者,医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打*的公费药品）化验和检查未作记录,或无分析讨论,或三者缺一者出院病史主治医生未评审或评审马虎病史及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、化验记录单等）缺姓名、住院号,缺上级医生签名修改,或书写潦草,严重涂改及医生签名难以辨认者有医疗纠纷与病史质量内涵欠缺有关者,2.医院病史质量检查小组负责检查出院病史,及时将有关情况上报医务科3.现住院病史查到1项情况,同样按降级处理二、达四个100%1.住院7天内三级查房、每日夜查房2.疑难病例、二周内必须疑难病例讨论3.危重病例72小时内主任查房4.用血规定:病程录、输血治疗单、用血医嘱、三条缺一不可,儿科体格检查,1.与儿童建立良好地信任关系2.不苛求儿童处于一定的体位，尽量与亲人在一起3.检查顺序灵活机动4.注意保护孩子：受凉、交叉感染、自尊心5.重症病例要尽量先稳定，后全面体检6.注意全面观察：精神、面色、循环等一般情况7.注意体检手法的正确性,体格检查,一般情况与特殊表现一般情况：精神、面色、发育与营养、反应、体位、应答、活动能力特殊表现：手拍头、眼落日征、特殊面容,体格检查的主要内容,2.测量：T、P、R、BPT：肛门、口腔、腋下、外耳道P：脉搏、大动脉、听诊R：呼吸方式、频率、节律BP：带宽、部位（单肢、四肢）身高与坐高体重：头围与前囟,体格检查的主要内容,3.皮肤、皮下组织色泽、温度、湿度、弹性、脂肪厚度、黄疸、出血点、硬肿色素沉着、牛奶咖啡斑、毛色,体格检查的主要内容,4.淋巴结部位、大小、压痛、活动度頦下、锁骨上、滑车上不能扪及,体格检查的主要内容,5.头颈部：五官、头颅头颅：前囟、头围、形态五官：软硬颚、扁桃体、麻疹粘膜斑、舌系带颈部:吸凹、肿块、颈蹼特殊面容压舌板的使用,体格检查的主要内容,6.胸部：外形、心、肺外形：漏斗胸、串珠、心前区隆起、三凹征肺：呼吸音、哭颤与语颤心：心尖搏动、心音、生理性杂音与杂音,体格检查的主要内容,7.腹部：外表、肝脾、肿块、胃肠肠蠕动与肠音脐部肝脾的触诊与