诊断学神经系统检查PPT课件.ppt

神经系统检查,临床场景,当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT?,本堂课的目的,学习颅神经检查的内容和方法，重点掌握面神经和舌下神经的中枢型损害与周围型损害的特点。掌握感觉、运动和神经反射的检查方法及临床意义。了解自主神经功能的检查。,需要的器具,叩诊锤眼底镜棉签,128Hz音叉笔式电筒大头针、压舌板等,神经系统检查,颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查,颅神经检查,一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷一副舌下全,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别使用有挥发性但无刺激性的液体或物体，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑前颅凹病变，否则临床上一般不检查此神经,嗅神经I,视力:视力表、指动、光感视野：手动法、视野计法眼底检查：视盘，血管,视力,视野,眼底检查,糖尿病视网膜病变,外观：眼裂、眼睑、眼球位置眼球运动：八个方向，注意有无复视和眼震瞳孔：大小、瞳孔对光反射和调节反射,面部感觉检查,检查者用针、棉签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域（前额、鼻部两侧及下颌）内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。观察痛、触、冷热觉有无减退、消失或过敏等改变及其范围。三叉神经周围性损害，其分布区域内的面部皮肤痛、温度觉均缺失。三叉神经核性损害时，仅有浅痛觉、温度觉缺失，触觉存在，呈现洋葱皮样感觉损害，该征对三叉神经损害有定位诊断意义。,将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可用压舌板或毛巾一角分别置于左、右侧上、下臼齿间，让病人咬紧，检查者试用力拉出，以测定并比较两侧的肌力。也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力。当一侧三叉神经运动支损害时，张口时下颌偏向病侧。,运动功能检查,嘱被检查者向内上方注视，医生用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射,角膜反射检查,下颌反射检查,运动表情肌味觉舌前2/3反射角膜反射,观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作:,皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿,睑裂以上的面部表情肌由双侧皮质运动区支配中枢性损害(脑卒中)时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响周围性损害(面神经炎)时引起病侧睑裂上下皱眉、闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨异常,面瘫区别,味觉检查,准备不同的试液(如醋酸、糖水、奎宁或盐水溶液等)，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害时舌前2/3味觉丧失。,角膜反射,眼神经,面神经,听神经,听力Rinnes试验Webers试验,听力,位听神经,平衡,前庭神经有无眩晕、呕吐、失衡、眼震等冷热水试验旋转试验,运动有无声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难味觉咽后壁（舌后1/3）咽反射压舌板刺激咽后壁,舌咽、迷走神经的解剖和生理关系密切，通常同时检查,检查时，要注意患者声音有无嘶哑，饮水有无呛咳现象，并让其张口发“啊”音，观察悬雍垂有无偏斜，软腭抬举如何，是否对称，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有无恶心反射(咽反射)，一侧舌咽、迷走神经麻痹此反射消失。,副神经,检查时，注意观察胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈、双肩是否在同一水平上。抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头,舌下神经,中枢性（左）,周围性（右）,让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,萎缩及舌肌震颤,神经系统检查,颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查,随意运动-锥体束不随意运动(不自主运动)-锥体外系和小脑本部分检查包括：肌力肌张力不自主运动共济运动,运动功能检查,一、肌力概念：指肌肉运动时的最大收缩力。肌力六级分级法（0-5级）,0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩，但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动，不能抬起3级-肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作，但较正常差5级-正常肌力,临床意义,单瘫单一肢体偏瘫一侧上下肢+同侧颅神经交叉性瘫痪一侧肢体+对侧颅神经截瘫双侧下肢瘫痪,概念:静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到阻力，实质上是一种牵张反射。检查方法：触摸感受肌肉的硬度，被动感知伸屈的阻力。,二.肌张力,肌张力降低肌张力增高,肌张力（muscletone）,亦称不随意运动。指病人不能随意控制的无目的的异常动作1.震颤(tremor)一种不自主而有节律、交替的细小抖动。(1)静止性震颤静止时表现明显，而在运动性减轻，睡眠时消失。见于帕金森病、特发性震颤等(2)意向性震颤又称动作性震颤，在休息时消失，在动作时出现，愈近目的物时愈明显。见于小脑疾患,三、不自主运动,2.舞蹈样运动(chorea)为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，表现为作鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸直、摆手等舞蹈样动作。多见于儿童的脑风湿病变3.手足徐动(athetosis)表现为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪、肝豆核变性和脑基底节变性。,四、共济运动,指鼻试验,跟膝胫试验,快速轮替试验,定义：任何一个动作的完成都必须一定的肌群参加，这些肌群的协调一致主要靠小脑的功能，此外还有前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用，当上述结构发生病变时，协调动作会出现障碍，称为共济失调。,闭目难立征,神经系统检查,颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查,注意事项：每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,感觉系统检查浅感觉、深感觉、复合感觉,用大头针的针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤，让病人立即陈述具体的感受。为避免主观或暗示作用，病人应闭目接受测试。测试时注意两侧对称部位的比较，检查后记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围,痛觉检查testofpainsensation,浅感觉,用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。触觉障碍见于后索病损,触觉检查testofthigmesthesia,浅感觉,用盛有热水（40-50）及冷水（5-10）的试管测试，让病人回答自己的感受（冷或热）。正常人能明确辨别冷热的感觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤,温度觉检查testoftemperaturesense,浅感觉,运动觉位置觉音叉振动觉,定位觉两点辨别觉图形觉实体觉,神经系统检查,颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查,反射系统检查浅反射、深(腱)反射、病理反射,概念：刺激皮肤、粘膜或角膜引起反应。,存在减弱增强消失,包括：角膜反射、咽反射腹壁反射、提睾反射、肛门反射,角膜反射,反射弧：角膜三叉N眼支(传入神经)三叉N感觉主核双侧面N核面N(传出神经)眼轮匝肌临床意义：直接/间接反射均消失（三叉N病变）直接消失，间接存在（患侧面N瘫痪）,腹壁反射检查：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩提睾反射检查：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提,注意：肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射的减弱或消失,跖反射（S12）,肛门反射,反射中心S45,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩,深反射,概念：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的故称深部反射。,深腱反射的定位,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡反射,膝反射,跟腱反射,如果发现反射活跃，则需要检查是否有阵挛踝阵挛：托起膝盖，处于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝关节的节律性的往复伸曲运动。髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手的拇指和食指按住髌骨上缘，另一手扶住膝关节下方，突然迅速的将髌骨向下推移，保持适当的推力，观察是否有髌骨节律性的上下移动。,阵挛clonus,锥体束损害失去了对脑干和脊髓的抑制功能。1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，且多双侧对称。成年人若出现上述反射现象则为病理反射。临床常用的病理征有：1.巴彬斯基(Babinski)征2.奥本汉姆(Oppenheim)征3.戈登(Gordon)征,病理反射,Babinskisign,奥本汉姆征Oppenheimsign,检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由上向下加压推移,戈登征Gordonsign,霍夫曼征(Hoffmannsign)握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。,几种病理反射的检查方法,颈强直KernigsignBrudzinskisign,神经系统检查,颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查,眼心反射卧立位试验皮肤划痕试验竖毛反射发汗试验Valsalva动作,眼心反射,定义：患者闭眼，用中指、示指分别置于患者眼球两侧，逐渐加压20-30s后计脉率正常可减少10-12次/分交感神经功能亢进心率超过12次/分迷走神经功能亢进心率减慢12次/分以上迷走神经麻痹无反应,卧立位试验,由平卧起立后数1min脉搏卧位变为立位脉率增加1012次/min提示交感神经兴奋性增高立位变为卧位脉率减慢1012次/min提示迷走神经兴奋性增强,皮肤划痕试验,钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒钟后出现白线条,稍后变为红条纹-正常划线后白线条持续较久，超过5分钟-交感神经兴奋性增高红条纹持续较久,且明显增宽或隆起-副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹,竖毛试验,皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩局部出现竖毛反应