脑血管病缺血性ppt课件.ppt

1,丘吉尔共发生5次脑中风,1949年，丘吉尔第一次发生脑中风，他的右侧肢体偏瘫；同年12月，丘吉尔再一次发生脑中风，这次脑卒中终止了他社会工作；次年三月，脑中风又一次袭击了他，这次脑中风夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力；1956年初，丘吉尔经历了他人生的最后一次脑中风，这次脑中风的并发症将这位二战硬汉的生命引向终点。,2,1953年3月5日,斯大林死于脑溢血。他女儿斯韦特兰娜记下了她父亲生命的最后时刻:“临死的痛苦挣扎十分可怕。大家眼看着他忍受这痛苦的折磨。”,3,1945年4月12日上午，美国佐冶亚州温泉镇，罗斯福坐在皮扶手椅上，身边是3位女士，其中一位正给他画像，突然一声“我的头痛得很厉害”，就前仆倒下再也没有醒来。,4,因脑卒中去世的前任以色列总理-沙龙,5,因脑梗塞去世的候任驻华大使西宫伸一,因脑出血去世的日本前首相小渊惠三,6,CerebrovascularDiseases，CVD,7,了解：脑血液循环的生理特点和自身调节。脑血管病分类、病因及危险因素；,理解：短暂性脑缺血发作概念、基本病因、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血及蛛网膜临床表现特点、鉴别诊断和防治措施下腔出血的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断及急性期治疗,8,掌握：TIA临床特点及防治；脑血管解剖、支配区域以及损害后的临床表现。急性脑血管病的临床特点及鉴别要点,9,概念及流行病学特征,分类,病理生理,应用解剖,病因及危险因素,诊断和治疗原则,10,概念,脑血管疾病(CerebrovascularDisease，CVD)：是各种原因导致的急、慢性脑血管病变。脑卒中(Stroke)：是急性脑循环障碍导致局限性或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。,概念及流行病学特征,11,STROKE,ACerebralaccident.Whenbloodsupplytoapartofthebrainissuddenlyinterrupted.,12,脑血管病的特点,发病率高致残率高病死率高复发率高,脑卒中年发病率109.7-217/10万，男:女=1.3-1.7:1患病率719-745.6/10万在我国每12秒钟有一个新发卒中,50%-70%存活者遗留瘫痪、失语认知障碍等严重残疾.,死亡率116-141.8/10万，死亡率约占所有疾病的10%。在我国每21秒有1人死于卒中,我国脑血管病复发率非常高，达到20，远高于全球12的水平。,流行病学特征,13,我国脑血管病发病率地理分布,14,2006年卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管疾病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,其他神经系统疾病,精神障碍,死亡率（1/10万）,15,短暂性脑缺血发作颈内动脉系统椎-基底动脉系统脑卒中蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死椎-基底动脉供血不足脑血管性痴呆高血压脑病,颅内动脉瘤先天性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性假动脉瘤其他颅内血管畸形脑动脉炎其他动脉疾病颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成,脑血管病分类,xx脑血管疾病分类草案(1995,简表),16,依据神经功能缺失持续时间24h：脑卒中,依据发病及病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)-脑梗死TIA脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)脑出血蛛网膜下腔出血（SAH）,脑血管病分类,17,脑的血液循环调节及病理生理,病理生理,18,血流量丰富成人脑占体重的2-3%，血流量占心搏出量20%代谢旺盛脑组织耗氧量占全身的20%-30%无储备能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,血管承受更大的冲击力脑组织对缺血/缺氧十分敏感氧分压、血流量下降可引起脑功能严重损害,19,CBF（灰质70ml/100g/min）CBF（白质20ml/100g/min）不同部位的脑组织对缺血缺氧敏感性不同脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）正常情况下有自动调节作用（Bayliss效应：70-170mmHg）,20,脑血供颈内动脉系统椎基底动脉系统,脑血供联系Willis环,Willis的组成：颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉及大脑后动脉,应用解剖,21,脑血管解剖与功能：Willis环,？,22,Willis环,23,脑血管造影术所见脑供血血管,24,颈内动脉（ICA）分支及血供,25,26,颈内动脉系统大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉,27,颈内动脉系统大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉,28,椎-基底动脉系统分支及血供,29,30,大脑后动脉（PCA）的分支及血供范围,111,31,脑血管解剖与功能：脑静脉系统,脑静脉,静脉窦,大脑浅静脉分三组大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部、底部血液海绵窦、大脑大静脉,32,脑血管病的病因,血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其它病因,病因及危险因素,33,脑血管病的危险因素(riskfactors),遗传高龄性别种族气候,高血压（Hypertention）心脏病（Heartdisease）糖尿病（Diabets）吸烟（Smoking）酗酒（Alcohol）高脂血症高血浆同型半胱氨酸生活方式、口服避孕药等TIA、卒中史和无症状性颈动脉杂音,不可干预的危险因素,可干预的危险因素,34,急性脑血管病主要症状和体征,起病突然全脑症状头痛、恶心、呕吐局灶症状和体征颈内动脉系统：三偏椎基底动脉系统：眩晕、交叉瘫、共济失调脑膜刺激征,35,TheAmericanStrokeAssociationsaysthesymptomsofstrokeare（5s）:,Suddennumbnessorweaknessofface,armorleg,especiallyononesideofthebody.Suddenconfusion,troublespeakingorunderstanding.Suddentroubleseeinginoneorbotheyes.Suddentroublewalking,dizziness,lossofbalanceorcoordination.Sudden,severeheadachewithunknowncause.,36,诊断与治疗原则,诊断原则：病史：急性起病，迅速出现症状和体征短期达高峰局灶神经损害体征影像学表现治疗原则：挽救生命降低残疾预防复发提高生活质量,37,脑血管病的预防,脑血管病的预防,扁鹊：治未病重在预防,38,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,39,针对可干预的因素如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、房颤、脑血管狭窄、吸烟、饮酒、少体力活动等。做好脑卒中的一级预防就是在源头上控制发病。,脑卒中一级预防,40,卒中一级预防的困惑,不知道危险因素知道了不重视重视了不行动行动了不达标,41,定期测血压。建议在急性期后降血压，包括正常血压的患者。定期测血糖，建议糖尿病者要改变生活方式，进行个体化药物治疗。非心源性栓塞性卒中患者，建议他汀治疗。,ESO卒中二级预防指南,42,劝阻吸烟。劝阻大量饮酒。定期进行体力活动。体重指数增高者采用减肥饮食。,ESO卒中二级预防指南,43,建议对7099%狭窄率的病人应行颈动脉内膜剥离术。颈动脉内膜剥离术应当只在围手术期并发症发生率（所有中风和死亡）小于3的中心进行。建议应于缺血血管事件行颈动脉支架植入术。(II类,B级),ESO卒中二级预防指南,44,CVD各论,脑栓塞,45,46,概念,因脑血管病变引起的导致突发短暂的可逆性局限性功能缺失和视网膜功能障碍持续1020min，多在1h内恢复，最长不超过24h，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。发病率：180/年；男/女为3/1结构性影像学（CT、MRI）无责任病灶。发作具有突发性、短暂性、反复性及可逆性的特点是脑卒中的危险因子，脑卒中发生率4%-8%(1月),12%-13%(1年）,颅内血管或颅外血管,47,病因及发病机制,血流动力学改变：症状刻板，发作频繁微栓子学说：症状多变，发作频度不高脑血管痉挛学说其他血液成分改变:贫血，真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病、高凝状态血流动力学改变:低血压、心律失常脑外盗血综合征,目前仍有争论,48,临床表现：共同表现,发作特点：突发性、短暂性、反复性及可逆性,49,临床表现颈动脉系统,50,临床表现椎-基底动脉系统,51,52,注意：,椎基底动脉系TIA很少单独出现眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛和尿便失禁,53,54,辅助检查,血常规、生化检查EEG/CT及MRI检查大多正常部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块/狭窄等,颈部血管超声、彩色经颅多普勒(TCD)SPECT可发现局部脑灌流量减少程度PET可显示局灶性代谢障碍,55,诊断,病史及典型临床表现TIA临床表现最常见的是运动障碍美国国立神经疾病与卒中研究所脑血管病分类（第三版）,TIA症状发作特点：突发性、短暂性、反复性及可逆性局灶性神经功能缺损,56,鉴别诊断,可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)、小卒中短暂发作性神经疾病局灶性癫痫、偏瘫型偏头痛、眩晕性偏头痛、基底动脉型偏头痛、内耳性眩晕(Mnieredisease)、晕厥13(suppl1):16.,短暂性脑缺血发作,心绞痛:稳定性不稳定性,缺血性卒中,心肌梗死,周围动脉病变:间歇性跛行静息疼痛坏疽坏死,69,70,颈内动脉系80%，椎基底系20%好发血管依次是颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉椎基底动脉白色梗死；红色梗死,71,病理,超早期（16小时）急性期（624小时）坏死期（2448小时）软化期（3天3周）恢复期（34周后）,72,病理生理,不同神经元对缺血耐受性不一超过5分钟可造成脑组织梗死,73,管腔狭窄7085时可无症状,CBF20ml/100g.min电衰竭阈值,CBF10ml/100g.min膜衰竭阈值,治疗时间窗（theraputictimewindow,TTW）,缺血半影区（ischemicpenumbra）,74,临床表现,共同临床表现好发于中老年人，动脉炎性脑梗死见于中青年多安静状态下发病部分有TIA发作病史起病缓慢，1-2日到高峰一般不伴有高颅压表现及意识障碍及脑膜刺激征，基底动脉及大面积脑梗死时可危机生命,75,可逆性缺血性神经功能缺损reversibleischemicneurologicdeficit，RIND24h症状持续3wk进展型缺血性卒中progressiveischemicstroke症状在6h2wk内逐渐进展或呈阶梯式加重完全型缺血性卒中completedischemicstroke3d）以预防致死性心律失常和猝死；脑水肿：适当脱水。血糖控制：8.3mmol/L感染和上消化道出血深静脉血栓形成康复治疗,101,溶栓治疗,静脉内溶栓：尿激酶（100-150万IU)+生理盐水100-200ml(30分钟）；rt-PA：0.9mg/Kg,最大剂量90mg,10%剂量静脉推注，余60分钟内静脉滴注适应症：18-80岁，NIHSS4分，症状出现后3小时内，症状持续时间30分钟，患方对获益和风险知情禁忌症：发病超过3小时；既往颅内出血，动静脉畸形和颅内动脉瘤；3月内颅内手术和外伤；21天活动性出血；14天内外科手术；7天内腰穿和动脉穿刺；明显出血倾向（血小板，48小时内肝素治疗并ATPP高于正常上限，抗凝治疗INR1.5）；血糖2.7；血压180/100;CT大于1/3大脑中动脉供血区,102,动脉内溶栓：尿激酶和rt-PA，相对与静脉减量适应症：大脑中动脉6小时（椎基底动脉可适当放宽），余同静脉溶栓,溶栓治疗,103,脑血栓形成的急性期护理,护理评估病史评估危险因素，生活方式，心理状况警惕脑卒中后抑郁身体评估生命体征，神经功能缺损情况，有无并发症,意识障碍吞咽障碍语言障碍瘫痪情况二便情况,护理目标适应并获得舒适沟通并积极锻炼康复且无并发症,外伤褥疮感染血栓营养,104,护理措施,脑血栓形成的血压调控用药护理溶栓药物出血监测血管扩张剂头痛及血压低分子右旋糖酐过敏甘露醇肾功能卒中后抑郁及认知障碍的护理健康教育,意识障碍吞咽障碍语言障碍瘫痪情况二便情况,控制可以改变的危险因素出院后用药情绪及认知障碍的处理,105,预后,脑血栓形成急性期病死率约515死亡原因中1/3由脑部病变直接引起，2/3因严重肺部感染、心肾功能不全等合并症死亡。存活患者，残废率较高，仅30可部分或完全恢复工作。,106,脑梗死的类型,107,脑血栓形成Cerebralthrombosis,脑栓塞Cerebralembolism,脑血管管腔狭窄、闭塞,108,病因,心源性：60%-70%;心房纤颤，瓣膜病，心肌梗死和其他（心房粘液瘤等）非心源性：动脉到动脉,脂肪栓，空气栓，癌栓，脓栓，菌栓来源不明：,109,病理,病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发易碎移动性&可能带菌(细菌栓子)可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤脂肪空气栓子脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血,脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死,110,任何年龄均可发病，青壮年多见起病急骤，无前驱症状，多数在活动中发病。可有意识障碍、癫痫发作4/5脑栓塞发生于Willis环前部，多为大脑中动脉主干及分支。大多数病人有栓子来源的原发疾病(风心病心率失常心脏手术长骨骨折血管内治疗等）常伴肺栓塞、肾脏栓塞、皮肤栓塞、肠系膜栓塞等表现.,临床表现,111,辅助检查,1.CTMRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案,MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞,112,辅助检查,2.腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)脂肪栓塞CSF可见脂肪球,113,辅助检查,3.ECG确定心肌梗死风心病心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状,颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块,114,诊断及鉴别诊断,骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源,1.诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等,115,诊断及鉴别诊断,注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据,2.鉴别诊断,116,脑血栓形成Cerebralthrombosis,脑栓塞Cerebralembolsim,病理生理发病年龄病因起病严重程度,部分/完全缺血中/老年动脉粥样硬化缓慢轻-中度,完全缺血青壮年风湿性心瓣膜病急性中-重度,117,脑血管病的鉴别诊断要点,118,治疗,1.一般治疗与脑血栓形成相同改善循环、减轻脑水肿、防止出血、减少梗死范围。,颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死严重脑水肿&继发脑疝小脑梗死易发生脑疝积极脱水降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术,119,治疗,2.原发病的治疗气栓处理患者取头低左侧卧位减压病-高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量气栓引起癫痫发作-抗癫痫治疗,严密观察脂肪栓肝素、碳酸氢钠及脂溶剂感染性栓塞选用足量有效的抗生素，禁用溶栓及抗凝房颤可用抗心律失常药物心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱,120,治疗,3.抗凝治疗房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄可用肝素及华法令预防再栓塞定期监测凝血功能&调整剂量,栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归,121,急性期病死率为515，多死于严重脑水肿脑疝、肺部感染及心力衰竭。如栓子来源未消除，半数以上患者可复发，再发时病死率更高。心肌梗塞引起的脑栓塞预后较差。存活的栓塞患者后遗症较多，如栓塞发生后很快即有神经功能恢复者，可能是脑血管痉挛较快解除或栓子向远端移动，预后较好