缺血性脑血管病的介入治疗.ppt

缺血性脑血管病的介入治疗青岛大学医学院附属医院神经科张勇,缺血性脑血管病的介入治疗包括：局部动脉内溶栓；经皮腔内血管成形术（PTA）；颈部和颅内的支架成形术；血栓的机械破碎和抽吸。,动脉溶栓,动脉溶栓只有一条最简单的原则：“TimeisBrain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则。,动脉溶栓时需要考虑的四个因素：临床发病时间；是否有出血；豆纹动脉是否受累及；脑实质缺血的范围。,对于颈内动脉系统血栓，我们首先要考虑的是豆纹动脉是否受累，如果豆纹动脉未被累及，我们有更多的溶栓时间，颈内动脉系统为12h，如果颈内动脉受累，溶栓时间窗则仅有6h。基底动脉血栓溶栓时间窗可适当延长。,豆纹动脉之所以重要，是因为它们是终末动脉而且对缺血非常敏感，Theron等经动物试验已证实梗死溶栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩张，易于发生出血。,在DSA上做脑实质显象（parenchymography），可发现梗塞后缺血的脑组织，溶栓前后可做比较。缺血组织的消失与溶栓的临床效果一致。,并发症：脑出血系统性出血,溶栓后脑出血可分为症状性非症状性。,据Theron统计1、1989年动脉溶栓2/12(16%)例出血。*2例患者均为LS受累且溶栓时间窗超过6h者。2、2019年统计的按上述要求进行的溶栓，1/141(0.7%)例出血。*血肿清除术中发现患者为血管变异，豆纹动脉发自MCA分叉后；3、无症状性延迟的出血（出血转化）率为12%。,溶栓药物选择动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好。链激酶1680min尿激酶14min爱通立56min。,对于颈动脉闭塞的病例可根据造影结果进行侧枝溶栓。对于夹层或严重狭窄的病人可在溶栓后同时进行介入治疗。,小结动脉溶栓程序：急诊CT；没有出血，血管造影；LS受累，溶栓75%3037%（五年）狭窄7079%合并缺血症状2628%（第一年）合并脑卒中59%病例5年内复发,颈动脉狭窄的治疗概况,药物治疗传统治疗，效果不理想手术治疗（CEA）标准方案，1315万/年（US）介入治疗（CAS）方兴未艾问题1与CEA比较优势何在？问题2最佳操作规范？问题3是否需要脑保护装置？哪种更好？问题4哪种支架更好？问题5介入治疗的最佳适应症？问题6如何与无创检查配合？,CEA是目前的标准化治疗，但“Itsgoodbutnotperfect,CEA与药物治疗的比较：NASCET、ACAS、ECSTCAS与CEA的比较：CAVABAS等,CEA的不足：严重狭窄者30d的卒中和死亡率为7.5%（ECST）5.8%（NASCET）；MI、DVT和肺栓塞的风险增加；,CEA的不足：全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、插管的不适；颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、局部血肿或感染。总之，手术并发症达10%。,支架成形术的优点：不需全麻和颈部切口，避免了全麻的不适和颅神经及皮神经的损伤；缩短平均住院日。,血管（支架）成形术的目的：避免管腔的闭塞；增加颅内的血液供应（intracranialrevascularization）；防止溃疡型斑块脱落栓子。,PTA的机理适度的损伤（Controlledinjury）,1、斑块破裂伴有/不伴有局限的累及中膜的dissection是成功PTA的主要机制。2、Stretchingofthemedia是PTA的重要机制。（尤其是偏心性斑块非病变的血管部分，而70%的斑块是偏心的。）,支架初始用于PTA失败或效果不满意时，但现在常行primarystenting，效果优于PTA。,支架放置颈动脉分叉,定位标记(OTW),远端标记,近端标记,支架的特性:很强的贴壁性,改善脑供血的机制增加了颈动脉的管径；减少动脉迂曲；治疗其他狭窄血管。,颈动脉支架成形术的适应症,症状性颈动脉狭窄50%无症状性颈动脉狭窄70%下列情况更适宜CAS而非CEA高位颈动脉狭窄/多血管病变对侧颈动脉闭塞/串联病灶CEA后复发的颈动脉狭窄非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄不能耐受手术者,无症状狭窄的治疗指征斑块的严重溃疡；脑灌注不足（代偿机制耗竭）。,颈动脉支架成形术的疗效,技术成功率9298%并发症2.4%不可逆性卒中及死亡1.3%年卒中发生率（三年）症状性狭窄6%非症状性狭窄50/h，有脑栓塞危险！痴呆风险？脑保护装置的种类：保护球囊，Percusurge（Willis环代偿好)滤器，Angiojet/Angioguard/Filterwareetal没有脑保护装置的CAS是过时和危险的,保护装置图,动脉栓塞并发症：PTA为8%；保护下的PTA为0%；没有保护的支架成形术为2.6%；保护下的支架成形术为1.6%。Theron450例总结,EasyWallstentorCarotidWallstent,保护下的EasyWallstent一过性并发症2%，永久并发症为1.3%。而121例保护下的CarotidWallstenting仅1例发生一过性并发症。,编织角度和支撑力,动脉夹层并发症：PTA为6%；保护下的PTA为4.5%；没有保护的支架成形术为0%；保护下的支架成形术为0.4%。Theron450例总结。,再狭窄1、PTA为16%2、Strecker和其他球扩支架为6%3、Wallstent等自膨式支架为0.8%,小结CAS,CAS可降低动脉狭窄病人的卒中风险。